心衰药物治疗专家讲座.pptx

心力衰竭药品治疗上海长征医院心内科心衰药物治疗第1页

心力衰竭定义美国心脏协会（AHA）：一个复杂临床综合征－指各种心脏病损害了其射血功效，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留造成工作能力和生活质量下降。BraunwaldE.：因为心功效不正常，心脏不能泵出满足代谢需要血液，或只能经过增高充盈压，才能达此目标一个病理生理过程。心力衰竭：伴有临床症状心功效不全。充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环被动性充血。心衰药物治疗第2页

心力衰竭–经验与问题！？自从1785年英国WilliamWithering开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中，已发展了各种治疗心力衰竭方法，并取得了一定临床效果。然而，到当前为止，心力衰竭仍是心血管疾病领域内最主要最棘手难题之一。伴随人群老龄化，心力衰竭患病率日益增加，严重危害着人类健康。所以，对心力衰竭治疗不得不引发临床医生关注。心衰药物治疗第3页

心衰诊疗标准标准：（1）有心衰临床症状（休息和运动时）；（2）有心功效不全客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊疗有怀疑时参考。舒张功效不全：（1）有充血性心衰症状和体征；（2）左室收缩功效基本正常（LVEF=45％）；UCG有舒张功效异常依据（如E/A比值下降）。心衰药物治疗第4页

心室重构（ventricularremodling)心室因为心肌损伤（包含心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生大小、形状和组织结构改变过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功效降低，最终造成心力衰竭和死亡。心衰药物治疗第5页

心力衰竭治疗历史回顾近20多年来，继对心肌舒缩功效生理过程研究，伴随对心衰病理生理和发病机理深入探索，使心衰治疗方针和对策发生了根本改变。1989年Katz将40余年来心力衰竭治疗分为五个阶段。心衰药物治疗第6页

心力衰竭治疗五个阶段第一阶段（1948～1968）第二阶段（1968～1978）第三阶段（1978～1988）第四阶段（1988～?）第五阶段（?）心衰药物治疗第7页

第一阶段（1948～1968）这20年是洋地黄和利尿剂应用时代。认为心衰主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药品应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。心衰药物治疗第8页

第二阶段（1968～1978）这10年是血管扩张剂应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间相互作用发生紊乱，心排血量降低造成交感神经活性增加及肾素—血管担心素—醛固酮系统（RAS)激活，深入增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提升存活率。惯用药品有?—受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。心衰药物治疗第9页

第三阶段（1978～1988）这10年是非洋地黄类新型正性肌力药应用时代。主要有以下三类药品：（1）?—受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成份对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但当前临床上无供给药品（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长久应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。心衰药物治疗第10页

第四阶段（1988～?)为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰发生是不可防止。现在认为，合理治疗能够改进预后，提升生活质量，降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药品：（1）ACE-I;（2）?-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。心衰药物治疗第11页

第五阶段（？）为展望阶段，如经过改变异常基因产物合成纠正心肌本身异常，血管担心素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。心衰药物治疗第12页

心衰治疗经历70年代针对心脏收缩功效异常强心利尿80年代针对血流动力与周围血管阻力异常扩血管90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰竭心脏ACEI和?-受体阻滞剂治疗。心衰药物治疗第13页

心力衰竭分级治疗方针（一）心力衰竭阶段无症状性心力衰竭（silentheartfailureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）难治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）心衰药物治疗第14页

（二）分级治疗方针无症状期：控制危险原因，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿