工伤认定委托书范本.docx

工伤认定委托书范本

合同编号：__________

甲方：__________

乙方：__________

鉴于甲方为一家依法设立、合法经营的企业，乙方为一家专业提供工伤认定服务的机构，双方本着平等、自愿、互利的原则，就甲方委托乙方进行工伤认定事宜达成如下协议：

一、委托事项

1.甲方委托乙方对其员工在生产经营过程中发生的工伤进行认定。

2.乙方应当严格按照国家法律法规和相关政策，客观、公正地进行工伤认定。

二、双方权利与义务

1.甲方义务：

（1）提供受伤员工的相关资料，包括身份证明、劳动合同、工资证明等。

（2）协助乙方进行工伤调查，提供必要的证明材料。

（3）按照约定时间支付乙方服务费用。

2.乙方义务：

（1）在收到甲方委托资料后，及时启动工伤认定程序。

（2）在认定过程中，严格保密，保护受伤员工的个人隐私。

（3）按照约定时间完成工伤认定，并出具认定结果。

三、工伤认定费用

1.双方确认，工伤认定服务费用为人民币__________元整。

2.甲方应按照本协议约定的时间支付服务费用。

四、违约责任

1.任何一方违反本协议的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。

2.甲方未按约定时间支付服务费用，乙方有权终止提供服务，并追究甲方违约责任。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

六、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，除非一方提前终止本协议。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方企业法人营业执照副本复印件

2.甲方组织机构代码证复印件

3.甲方税务登记证复印件

4.乙方工伤认定服务资质证书复印件

5.受伤员工身份证明复印件

6.受伤员工劳动合同复印件

7.受伤员工工资证明复印件

8.工伤认定申请表

9.工伤认定调查问卷

10.工伤认定结果通知书

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定时间支付服务费用：指合同约定的支付时间到期后，甲方仍未支付乙方服务费用。

2.乙方未按约定时间完成工伤认定：指合同约定的完成工伤认定时间到期后，乙方仍未出具认定结果。

3.双方未按约定履行保密义务：指双方在合同履行过程中，泄露了受伤员工的个人隐私信息。

4.甲方提供虚假资料：指甲方在提供受伤员工相关资料时，存在虚假、误导性信息。

三、法律名词及解释：

1.工伤：指在生产经营过程中，因工作原因受到的伤害。

2.工伤认定：指对职工在工作中发生的伤害是否属于工伤进行调查、认定的过程。

3.劳动合同：指用人单位与劳动者建立的劳动关系，明确双方权利义务的书面协议。

4.服务费用：指乙方为甲方提供工伤认定服务所收取的费用。

5.违约金：指一方违反合同约定，应向对方支付的赔偿金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按约定时间支付服务费用：乙方应及时与甲方沟通，催促其支付服务费用；如甲方仍不支付，乙方有权终止提供服务，并追究甲方违约责任。

2.乙方未按约定时间完成工伤认定：乙方应加快认定进度，确保在约定时间内完成；如确有困难，应及时与甲方沟通，说明情况，并协商延长期限。

3.双方未按约定履行保密义务：一旦发现泄露受伤员工隐私信息的情况，应及时采取补救措施，防止信息进一步泄露；如造成严重后果，应承担相应的法律责任。

五、所有应用场景：

1.甲方为依法设立、合法经营的企业，需要对员工在工作中发生的伤害进行工伤认定。

2.乙方为专业提供工伤认定服务的机构，愿意为甲方提供相关服务。

3.甲方与乙方达成一致，委托乙方进行工伤认定。

4.乙方按照约定进行工伤认定，并出具认定结果。

5.甲方按约定支付服务费用。

6.双方在合同履行过程中，遵循法律法规，履行合同约定的义务。