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认识与管理HFrEF的新四联药物（QICC2022）

药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现1.心力衰竭现代新理念的形成近年来，DAPA-HF（2019）、EMPERER-reduced（2020）和EMPERER-preserved（2021）等一系列关于慢性心力衰竭大样本RCT研究结果的问世，为心衰药物治疗提供了新的证据；2021欧洲ESC心力衰竭诊断和治疗指南、2021中国心力衰竭定义和分类的通用共识和2022美国AHA/ACC/HFSA心衰管理指南的更新诠释了心衰治疗的现代观点。这些新的证据和现代观点共同组成心衰治疗的新理念。?

药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现

药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现2.心衰治疗药物研究的循证历程在过去近40年时间里，心衰治疗领域内共论证了4种能够明显改善心衰患者预后的里程碑式药物。第一种是在上世纪80年代的RAAS阻滞剂（如卡托普利、依那普利）以及后来的ARB（如氯沙坦）；第二种是上世纪90年代后期的β受体阻滞剂（如卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔），显著降低心脏病患者的猝死率；

药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现第三种就是2013～2014年问世的ARNI（沙库巴曲缬沙坦），主要基团为缬沙坦，因此严格意义上也是RAAS阻滞剂，与ACEI相比，能够进一步降低心血管死亡和再住院的风险；第四种是近三年发现能够明显改善HFrEF患者预后的糖尿病药物SGLT2i（如达格列净、恩格列净）。

药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现

药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现3.SGLT2i被列为HFrEF的基石用药——产生了「新四联」方案2021年ESC心衰指南推荐对所有HFrEF患者运用ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联抗心衰治疗，以降低患者死亡率及心衰再入院率。2022年4月更新的ACC/AHA/HFSA心衰指南同样推荐上述「新四联」药物用于HFrEF患者。

药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现两大指南的重点推荐使SGLT2i成为HFrEF治疗的另一个基石用药，由此产生了慢性心衰治疗的「新四联」方案。心衰的新药能够进一步降低HErEF患者死亡率。目前，心衰患者每年病死率大约从上世纪70年代的50%降至现在的10%，甚至8%，降幅高达80%。四类药物降低心衰死亡率大致相仿，共同组成了四分天下格局。

药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现

沙库巴曲缬沙坦的应用与评价1.2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南IA类推荐ARNI优先用于心功能II～III级HFrEF患者。

沙库巴曲缬沙坦的应用与评价2.ARNI适应证的探索性研究：针对心功能I级或Ⅳ级心衰患者。2021年的PARADISE-MI研究入选了心梗后心功能I级的患者，比较沙库巴曲缬沙坦与雷米普利对预后影响，结果发现：ARNI组主要终点（心血管死亡、首次HF住院或出院后门诊随访心衰事件）无显著差异，因而目前还不能推荐ARNI替代ACEI/ARB治疗心功能I级患者，两者应同等地位推荐。同样，2021年的LIFE研究入选了晚期心衰（心功能Ⅳ级）患者，结果发现ARNI降低NT-proBNP水平（主要终点），并不优于缬沙坦。因此也还不能推荐ARNI替代ACEI/ARB治疗心功能Ⅳ级患者，两者应同等地位推荐。

钠-葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT2i)应用和评价1.SGLT2i在心血管领域研究的循证历程近三年来，关于SGLT2i用于心衰治疗的研究，最重要的是证明SGLT2i对慢性HFrEF有效的DAPA-HF（2019）和EMPEROR-Reduced（2020）研究，以及证明SGLT2i对慢性HFpEF有效的EMPEROR-Preserved（2021）和刚刚公布的DELIVER（2022.08）研究。在2021年ESC心衰指南以及2022年4月更新的ACC/AHA/HFSA心衰指南中，SGLT2i均被作为IIA类推荐用于HFpEF，随着DELIVER研究结果的公布，相信在以后的指南中SGLT2i推荐等级很可能进一步提高。

钠-葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT2i)应用和评价

钠-葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT2i)应用和评价2.DAPA-HF研究研究对象为有或无糖尿病的HFrEF患者，达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险26%，并且早使用早获益，使用时间越长获益越大。

钠-葡萄糖共转运体2