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患者授权委托书格式解析
合同编号:__________
甲方(授权方):__________
地址:__________
联系方式:__________
法定代表人/负责人:__________
乙方(受托方):__________
地址:__________
联系方式:__________
法定代表人/负责人:__________
一、授权范围
(1)咨询、了解患者的病情及治疗方案;
(2)审查、监督患者的医疗费用及使用药物;
(3)参与患者的诊断、治疗及康复过程;
(4)代表患者与医疗机构、医务人员沟通;
(5)其他与患者治疗相关的事项。
1.2甲方授权乙方在紧急情况下,代为做出决定的范围包括但不限于:
(1)患者病情突变,需要立即采取医疗措施的;
(2)患者无法自主作出决策的;
(3)患者同意乙方代为决策的。
二、授权期限
2.1本授权委托书的有效期限为____年,自双方签字之日起计算。
2.2如甲方需提前终止本授权委托书,应书面通知乙方。
三、权利与义务
3.1甲方权利与义务:
(1)向乙方提供患者的真实、完整的信息;
(2)确保乙方在授权范围内行使权利;
(3)不得干预乙方在授权范围内的正常工作;
(4)如对乙方的授权行为有异议,应及时书面告知乙方。
3.2乙方权利与义务:
(1)严格遵守甲方的授权范围,不得越权行事;
(2)积极维护患者的合法权益,为患者提供适当的医疗服务;
(3)如实向甲方报告患者的病情及治疗情况;
(4)如遇紧急情况,乙方有权在授权范围内代为作出决策。
四、违约责任
4.1任何一方违反本授权委托书的约定,导致对方损失的,应承担违约责任。
4.2乙方在授权范围内行事,因不可抗力导致违约的,不承担违约责任。
五、争议解决
5.1本授权委托书签订后,如发生争议,双方应友好协商解决。
5.2如协商无果,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
六、其他约定
6.1本授权委托书一式两份,甲乙双方各执一份。
6.2本授权委托书的修改和补充,应由双方共同签署。
6.3本授权委托书自双方签字之日起生效。
甲方(授权方):__________
乙方(受托方):__________
甲方法定代表人/负责人:__________
乙方法定代表人/负责人:__________
签订日期:__________
一、附件列表:
1.患者授权委托书
2.医疗机构资质证明
3.患者身份证明
4.法定监护人身份证明(如有)
5.紧急联系人信息
6.授权委托书有效期内患者病历资料
7.相关法律法规和政策文件
二、违约行为及认定:
1.甲方未向乙方提供真实、完整患者信息的,视为违约。
2.乙方越权行事或未在授权范围内行事的,视为违约。
3.甲方干预乙方在授权范围内的正常工作的,视为违约。
4.乙方未如实向甲方报告患者病情及治疗情况的,视为违约。
5.双方未按约定协商解决争议的,视为违约。
6.任何一方未履行合同约定的其他义务的,视为违约。
三、法律名词及解释:
1.甲方:指患者或患者的法定监护人。
2.乙方:指被授权的医疗机构或其指定代表。
3.授权范围:指甲方授权乙方代为处理的事项和紧急情况下的决策范围。
4.授权期限:指授权委托书有效期限。
5.违约行为:指违反合同约定的一方行为。
6.争议解决:指双方因履行合同发生的纠纷解决方式。
四、执行中遇到的问题及解决办法:
1.患者信息不真实或缺失:及时与甲方沟通,要求提供真实、完整的信息。
2.乙方越权行事:立即制止,要求乙方按照授权范围行事。
3.甲方干预乙方工作:提醒甲方遵守合同约定,保障乙方正常工作。
4.乙方未如实报告患者病情:要求乙方立即改正,并提供真实、准确的病情报告。
5.争议协商无果:按照合同约定,向合同签订地人民法院提起诉讼。
五、所有应用场景:
1.患者因病无法自主处理医疗事务。
2.患者自愿委托亲友或医疗机构代为处理医疗事务。
3.患者需要他人参与诊断、治疗及康复过程。
4.患者希望在紧急情况下有专人代为决策。
5.患者希望监督医疗费用及使用药物。
6.患者需要与医疗机构、医务人员沟通。
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