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患者授权委托书格式解析

合同编号：__________

甲方（授权方）：__________

地址：__________

联系方式：__________

法定代表人/负责人：__________

乙方（受托方）：__________

地址：__________

联系方式：__________

法定代表人/负责人：__________

一、授权范围

（1）咨询、了解患者的病情及治疗方案；

（2）审查、监督患者的医疗费用及使用药物；

（3）参与患者的诊断、治疗及康复过程；

（4）代表患者与医疗机构、医务人员沟通；

（5）其他与患者治疗相关的事项。

1.2甲方授权乙方在紧急情况下，代为做出决定的范围包括但不限于：

（1）患者病情突变，需要立即采取医疗措施的；

（2）患者无法自主作出决策的；

（3）患者同意乙方代为决策的。

二、授权期限

2.1本授权委托书的有效期限为____年，自双方签字之日起计算。

2.2如甲方需提前终止本授权委托书，应书面通知乙方。

三、权利与义务

3.1甲方权利与义务：

（1）向乙方提供患者的真实、完整的信息；

（2）确保乙方在授权范围内行使权利；

（3）不得干预乙方在授权范围内的正常工作；

（4）如对乙方的授权行为有异议，应及时书面告知乙方。

3.2乙方权利与义务：

（1）严格遵守甲方的授权范围，不得越权行事；

（2）积极维护患者的合法权益，为患者提供适当的医疗服务；

（3）如实向甲方报告患者的病情及治疗情况；

（4）如遇紧急情况，乙方有权在授权范围内代为作出决策。

四、违约责任

4.1任何一方违反本授权委托书的约定，导致对方损失的，应承担违约责任。

4.2乙方在授权范围内行事，因不可抗力导致违约的，不承担违约责任。

五、争议解决

5.1本授权委托书签订后，如发生争议，双方应友好协商解决。

5.2如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

六、其他约定

6.1本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本授权委托书的修改和补充，应由双方共同签署。

6.3本授权委托书自双方签字之日起生效。

甲方（授权方）：__________

乙方（受托方）：__________

甲方法定代表人/负责人：__________

乙方法定代表人/负责人：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.患者授权委托书

2.医疗机构资质证明

3.患者身份证明

4.法定监护人身份证明（如有）

5.紧急联系人信息

6.授权委托书有效期内患者病历资料

7.相关法律法规和政策文件

二、违约行为及认定：

1.甲方未向乙方提供真实、完整患者信息的，视为违约。

2.乙方越权行事或未在授权范围内行事的，视为违约。

3.甲方干预乙方在授权范围内的正常工作的，视为违约。

4.乙方未如实向甲方报告患者病情及治疗情况的，视为违约。

5.双方未按约定协商解决争议的，视为违约。

6.任何一方未履行合同约定的其他义务的，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指患者或患者的法定监护人。

2.乙方：指被授权的医疗机构或其指定代表。

3.授权范围：指甲方授权乙方代为处理的事项和紧急情况下的决策范围。

4.授权期限：指授权委托书有效期限。

5.违约行为：指违反合同约定的一方行为。

6.争议解决：指双方因履行合同发生的纠纷解决方式。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.患者信息不真实或缺失：及时与甲方沟通，要求提供真实、完整的信息。

2.乙方越权行事：立即制止，要求乙方按照授权范围行事。

3.甲方干预乙方工作：提醒甲方遵守合同约定，保障乙方正常工作。

4.乙方未如实报告患者病情：要求乙方立即改正，并提供真实、准确的病情报告。

5.争议协商无果：按照合同约定，向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.患者因病无法自主处理医疗事务。

2.患者自愿委托亲友或医疗机构代为处理医疗事务。

3.患者需要他人参与诊断、治疗及康复过程。

4.患者希望在紧急情况下有专人代为决策。

5.患者希望监督医疗费用及使用药物。

6.患者需要与医疗机构、医务人员沟通。