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慢性乙型肝炎临床治愈的治疗策略2024（全文）

摘要

临床治愈（又称功能性治愈）是目前国内外慢性乙型肝炎（CHB）防治指

南公认的理想治疗目标。我国在CHB临床治愈研究探索及临床实践中已

取得较丰富的成果，基于聚乙二醇干扰素a的治疗策略可有效提升临床治

愈率。不同临床分型人群临床治愈策略的总结与优化、临床治愈持久性及

远期结局的探索，对于CHB临床治愈的发展具有重要意义。解决目前存

在的瓶颈题将是我们未来努力的方向。

慢性乙型肝炎（CHB）人群的临床治愈循证医学证据已逐渐丰富，对于低

HBsAg水平的核昔（酸）类似物［nucleos（t）ideanalogues,NAs］经治、

非活动性HBsAg携带状态人群，以及儿童患者使用基于聚乙二醇干扰素a

（pegylatedinterferonalpha,PEG-FNa）的治疗方案能实现较高的

临床治愈率。免疫耐受期、不确定期、低病毒血症等人群的治疗也受到越

来越多的关注，相关临床研究正在积极开展。本文将总结CHB临床治愈

前期研究并对尚需深入研究的题进行介绍。

一、我国CHB现状与临床治愈的意义

乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）感染是全球重大的公共卫生

题，据世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)报道，2019

年全球HBsAg阳性率为3.8%,慢性HBV感染者为2.96亿，其中82

万人死于HBV感染相关肝硬化、肝癌等疾病［1］。我国CHB负担为全球

之最，约占30%［2］,根据Polaris观察性研究合作组(Polaris

ObservatoryCollaborators)推算，2022年我国慢性HBV感染的流行

率为5.6%,HBsAg阳性人数接近800。万例［3］。近年来，我国在乙型

肝炎防治方面取得了较多成果，但CHB患者的存量仍然巨大。

CHB治愈分为完全治愈和临床治愈(功能性治愈)。完全治愈即血清

HBsAg检测不到，肝内共价闭合环状DNA(covalentlyclosedcircular

DNA,cccDNA)和整合HBVDNA被清除［4］。由于cccDNA转录受到

宿主细胞表观遗传机制的调节而稳定存在［5］,目前缺少特异性靶向

cccDNA的药物，完全治愈较难实现。临床治愈是国内外目前CHB防治

指南公认的理想治疗目标，定义为停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不

伴抗-HBs出现，HBVDNA低于最低检测下限，肝脏生物化学指标正常，

肝细胞内仍存在cccDNA和整合的HBVDNA［6,7］。

NAs治疗可有效抑制HBVDNA水平，但降低HBsAg水平有限，HBsAg

清除率较低(0-3%),且停药后易复发［8,9］,需长期服用。PEG-FNa

通过直接抗病毒和免疫调节双重作用，HBsAg清除率较高,且应答更持久

［10,11］,可实现安全停药。临床治愈可最大程度降低患者的肝癌发生风险

和不良结局［12,13］°HBsAg清除的患者5年肝癌累积发生率仅为0.6%〜

1.5%,极大改善了患者的长期预后［14,15］。

二、CHB临床治愈的中国实践

（一）不同临床分型的治疗策略

1.NAs经治患者：

从我国OSST［16,17］和NewSwitch［18］研究，到目前全球最大的CHB

临床治愈研究队列——中国慢性乙型肝炎临床治愈（珠峰）工程项目（简

称珠峰项目），NAs经治患者的临床治愈实践规模越来越庞大，且取得

了良好的疗效。珠峰项目创新性设计了慢性乙型肝炎核昔（酸）类似物

经治患者临床治愈技术流程（图2）,通过对不同治疗节点疗效相关指标

的评价，指导NAs经治患者的治疗决策，优化基于PEG-FNa的治疗方

案，提升患者的临床治愈率。

珠峰项目5年阶段性数据显示，对于NAs治疗后HBeAg阴性且HBsAg

1500U/ml的CHB患者，经序贯/联合PEG-FNa治疗48周的

HBsAg清除率达33.2%,其中24周HBsAg500U/ml的患者HBsAg

清除率达36.7%,且随着治疗时间的增加，HBsAg清除率增加［19］。

该研究同时提供了3个适用于临床普及推广的指标，包括基线HBsAg水

平、治疗12/24周HBsAg下降幅度及12周丙氨酸转氨酶(ALT)升高，

可早期预测CHB患者的临床治愈，协助解决CHB患者临床治愈的迫切

需求题。

2.非活动性HBs