创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读.pptx

创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读;创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功效受损病理生理过程。

合并低血压（定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脉压差＜20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg）。;失血所致微循环功效障碍

氧代谢动力学异常

创伤性炎症反应与凝血障碍

内脏器官继发性损害

;创伤造成凝血功效障碍发生机制;临床表现：代偿期、失代偿期

量化判断：休克指数（脉搏与收缩压比值）、综合评定法

;休克指数：休克指数（shockindex，SI）是脉搏（次／min）与收缩压（mmHg）比值，是反应血流动力学临床指标之一，可用于失血量粗略评定及休克程度分级。休克指数正常值为0.5～0.8，休克指数增大程度与失血量呈正相关性（表1）。

综合评定法：综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级。

;普通监测

1：生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温

2：尿量：肾功效受损指标

3：皮肤:湿冷、发绀、苍白、花斑

4:神志状态：意识改变，如烦躁、冷淡、谵妄、昏迷等，是反应脑低灌注主要

;血流动力学监测

床旁超声检验

脉搏指数

肺动脉导管

;

血常规：

动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等，对判断失血程度、凝血情况非常主要。

;动脉血气分析：

动脉血气分析可反应机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有利于评价呼吸和循环功效。休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤失血性休克者碱剩下水平是评定组织灌注不足引发酸中毒严重程度及连续时间间接敏感指标，治疗过程中对其改变进行监测能够指导临床治疗。

;动脉血乳酸：

血乳酸是组织低氧确实切指标，在临床上也被作为反应组织灌注不足敏感指标。血乳酸＞2mmol／L创伤失血性休克患者病死率显著升高，住院时间显著延长。血乳酸2～4mmol／L及＞4mmol／L患者28d死亡风险分别是＜2mmol／L患者3.27倍和4.87倍。连续动态监测血乳酸水平对休克早期诊疗、指导治疗及预后评定有主要意义。每隔2～4h动态监测血乳酸水平不但可排除一过性血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改进情况。

;凝血功效指标：

应对创伤失血性休克患者凝血功效进行早期和连续性监测，有条件者应用血栓弹力图可进行更有效监测。

生化指标：

监测电解质和肝肾功效对了解病情改变和指导治疗亦十分主要。

;炎症因子：

炎症反应在创伤病理过程中发挥着主要作用，可能是个别创伤并发症如脓毒症、MODS、高代谢、深静脉血栓形成等诱因。TNF-α、IL-1、IL-6、CRP等均是反应创伤后炎症反应程度敏感指标，与患者伤情亲密相关，有条件时可进行监测。

;影像学检验：限制试试，阴性不能排除内出血

创伤评分与评定：评分、GCS评分、ISS评分、TRISS评分、APACHEⅡ评分

动态评定;抢救生命第一，保护功效第二，先重后轻，先急后缓

第一期抢救阶段：治疗目标为主动控制出血，最大程度维持生命体征平稳，确保血压、心输出量在正常或安全范围，实施抢救生命策略。

第二期优化调整阶段：治疗目标为增加组织氧供，优化心输出量、静脉血氧饱和度（SVO２）及血乳酸水平。

第三期稳定阶段：治疗目标为预防器官功效障碍，即使在血流动力学稳定后仍应高度警觉。

第四期降阶梯治疗阶段：治疗目标为撤除血管活性药品，应用利尿剂或肾脏替换疗法调整容量，到达液体平衡，恢复内环境稳定。

;气道与呼吸管理

循环通路建立与液体复苏

控制出血

手术治疗和介入治疗

血管活性药与正性肌力药使用

创伤性凝血病预防与处理

创伤性休克患者低体温预防与处理

疼痛管理和炎症控制

;循环通路选择

院前：首选外周大静脉通路，如建立外周静脉通路失败，有条件应考虑骨髓腔内血管通路。对＜16岁儿童患者，如预期建立外周静脉通路困难，应首选骨髓腔内血管通路。

院内：首选建立有效外周静脉通路，并尽早建立中心静脉通道。若下腔静脉属支出血如严重骨盆骨折，应选择上肢通道或者锁骨下、颈内静脉通道。骨髓腔内血管通路也是能够同时考虑主要选择。

;创伤失血性休克患者通常出血量较大，应及早进行快速输血维持血容量，改进微循环灌注，确保主要脏器氧供。

经过生理学指标（包含血流动力学状态、对即时容量复苏反应情况）来开启大出血抢救预案。

存在活动性出血患者，应首选固定百分比成份输血，并应尽快过渡到以试验室检验结果为指导输血预案上。

;成人：血浆与红细胞百分比为1∶1

儿童：血浆与红细胞百分比为1∶1，基于儿童全身血容量进行计算。

院前：活动性出血患者可应用等渗晶体液进行扩容治疗。

院内：活动性出血患者应不提议使用晶体液补液，提议按照1∶1使用血浆和红细胞。

输入晶体液会造成稀释性凝血病发生，提升血压使已形成血凝