病例讨论肾病综合征专家讲座.pptx

病例讨论

病例讨论肾病综合征专家讲座

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病史

患者申某某，男，67岁，住院号1588861，.3.30入院

主诉：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周

患者2年前无显著诱因出现双下肢浮肿，伴排泡沫尿增多，无排肉眼血尿，无口腔溃疡、颜面红斑，无关节肿痛，无全身皮疹，无发烧，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无厌油，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在我院就诊，查尿蛋白3+，血白蛋白22.2g/L，诊疗肾病综合征，肾活检示膜性肾病（II期）

予“雷公藤多苷片20mgP.Obid”，后予足量激素+环孢素治疗，激素逐步减量，后强松10mg/d维持治疗

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病史

2月前回老家后自行停药，服用中药治疗

后再服用强松60mg*20d，后又自行停药

1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀

既往史：既往体健，否定高血压、糖尿病、冠心病，否定肝炎、结核病史

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体格检验

T36.6℃，P64次/分，R18次/分，BP138/90mmHg

颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，中下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下肢重度凹陷性浮肿。

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讨论关键点

患者复发原因

肾病综合征规范治疗

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病例特点

病史

体格检验

辅助检验

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病例特点

病史

老年男性，慢性起病

病史：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周

否定糖尿病、高血压、泌尿系结石等病史

体格检验

辅助检验

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病例特点

病史

体格检验

中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿

辅助检验

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辅助检验

尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h

总胆固醇7.55mmol/L↑

白蛋白16.6g/L↓

尿肾功效：ALB2690.0mg/L↑，Kapu315.0mg/L↑，Lamu192.0mg/L↑，IgG915.0mg/L↑

尿红细胞位相和尿蛋白定性：蛋白+++，畸形1000个/ml。

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辅助检验

Urea10.31mmol/L↑，CRE170μmol/L↑

GFR31.13ml/min

K+2.9mmol/L，Ca1.67mmol/L↓，IP1.09mmol/L

FIB7.25g/L，铁蛋白781.8ng/mL

iPTH41.8ng/L

ANA、ds-DNA、ENA、ANCA三项：阴性

乙肝、免疫三项：阴性

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辅助检验

B超：胆囊壁水肿。双肾慢性肾损害图像。膀胱碎屑。前列腺钙化灶。大量腹水形成。肝脾胰未见异常。

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-3-31行腹腔穿刺术

腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，RBC881×10^6/L，WBC763×10^6/L

腹水生化：总蛋白20.0g/L，葡萄糖5.36mmol/L，氯化物104.8mmol/L

腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性

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病例特点

病史

体格检验

辅助检验

大量蛋白尿：16.44g/24h

低蛋白血症：白蛋白16.6g/L

高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L

肾功效损害：CRE170μmol/L，GFR31.13ml/min

低钾、低钙血症：K+2.9mmol/L，Ca1.67mmol/L

腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC763×10^6/L

B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。

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初步诊疗

肾病综合征：

原发？继发？

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肾脏病理

-3-25我院肾活检:膜性肾病（II期）

光镜下可见22个肾小球，未见球性硬化，未见节段性硬化，肾小球细胞数70-80个。

肾小球系膜区节段性中度增宽，基质及细胞节段性中度增生，系膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎细胞滞留，内皮细胞未见增生，局灶GBM增厚，有双轨形成，并见钉突形成，未见系膜插入现象，两侧未见嗜复红物质沉积，上皮细胞未见增生，全部小球无新月体形成。

肾小管见灶状轻度萎缩，管腔内见蛋白管型，小管上皮细胞未见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无显著上皮细胞再生表现，TBM未见断裂。肾间质见灶状纤维化及炎细胞浸润，小血管无坏死，管壁未见显著增厚。

IF：肾小球数6个，抗体种类:IgG：3+；IgM：阴性：IgA：阴性；C3:1+；C1q：阴性；Fib：2+；分布部位：（