经椎间孔入路腰椎体间融合术.ppt

;脊柱的负荷;脊柱的负荷失平衡;理念;;;通过图象增强器来确定椎弓根的高度及椎弓根入路的水平，应用Magerl描述的方法来确定椎弓根进针点。

在切除椎间关节之前，确定融合节段的椎弓根入路水平；翻开椎弓根，置入导针；然后，进行X线检查，在前后位及侧位来确定探针确实切位置。

确定螺钉位于椎弓根及椎体内的位置对进一步的解剖有重要的意义。;用开口锥翻开椎弓根，然后钻孔。;用丝锥在椎弓根上开出万向螺钉进入的螺纹

测深器测深;;应用钉头调整器将L4、L5、S1的万向钉排成直线，这样钉头的小槽可以排成一条直线，便于放入MOSSMiami棒。;将MOSSMiami棒剪成适宜长度并放入钉头内。这一过程中，钉头将自动调整到最正确位置。;从尾端开始，应用内锁和外锁将棒固定在S1和L4螺钉的顶头上。;提拉L4头侧的棒来减小局部滑脱;植入L5螺钉的内外锁

;在S1和L4间施加撑开力，同时在L4棒的头端施加提拉力；锁紧L4内外锁稳固复位。;在S1和L5间施加撑开力，也同时保证头侧棒的提拉力。;锁紧L5内外螺帽，取得暂时的固定，透视评估以上操作。

对侧采用同样的方法。;如下图切除L5的一侧下关节突局部，用以准备进入椎间隙。;用磨头钻继续磨薄L5一侧下关节突，同时在对侧施加撑开力。;如图凿去S1上关节突;切除上关节突周围的黄韧带，为防止损伤神经，应在S1上关节突周围切开，并保存侧方的黄韧带。通过感知头侧神经根和尾侧椎体、椎弓根的位置和宽度来探测神经根管。;切除下位椎体的上关节面，从而翻开通往L5-S1纤维环后侧和后外后纵韧带的通路。;切除了尾侧椎体的上关节突的中上局部，从而完全暴露神经根管，可以发现神经根经过头侧椎体椎弓根，少许覆盖椎间盘的侧方。决不应该去除神经根周围的脂肪组织，只可感知神经根的走向，在确认神经的各种结构以后进入神经根管的血管进行双极电凝，尾侧椎体椎弓根区域的电凝要非常小心，因为有可能造成严重的出血。;将硬膜囊仔细推向对侧，可暴露背侧纤维环后韧带，较多切除上位椎体的下关节面可获得更好的暴露。切开后纵韧带的外侧和纤维环，可在椎弓根中部形成一个瓣，在瓣上缝一根线，起牵开作用，将??维环－后纵韧带瓣向硬膜囊方向牵开，切除椎间盘，这样可以防止伤及硬膜。;髓核钳咬除大局部椎间盘，刮匙去除剩余局部，另外刮匙可去除终板上的软骨层，而不损伤骨组织。;切除临近椎体的上下缘，因为腰椎体上缘呈凹面，所以边缘切除终板背侧缘可使两椎体的关节面变平，这对于放入椎间盘隔离物非常重要，切除椎体的背侧缘可以形成一个均匀的间隙，当撑开力转为压缩力时，椎间盘隔离物到达适宜的厚度，从而恢复正常的解剖形态结构。;;Harms教授认为去除对侧终板前方1/3或1/4局部对于骨性融合来说非常重要，这一步骤可以用角形凿来完成，暴露椎体松质骨结构，保证迅速的骨性融合。终板的剩余局部必须完全保存，以适应将要放入的支撑钛笼的位置，在凿除的过程中不能损伤或凿穿前纵韧带，因为可能伤及血管，经验缺乏的医生可以在透视的帮助下完成这一步骤。;将髂骨放入椎间隙前部，通过保存获取得附着在髂棘上的肌肉可减少背侧的活动性，通过直的和弯的压缩钳将植入的松质骨压紧，这可以确保椎间隙前1/3形成一个确切的骨组织层，同时还可以确保植入的钛笼不占据太多的前方空间。;将剪好的钛笼放入椎间隙，因为生物力学原因，放入的位置应位于椎间隙的中间或后半部，因为笼子的尾端较锐利，因此要注意保护椎弓根局部的神经根。用笼子固定钳放入第一个笼子，小心将其放入后壁。;用钛笼固定器通过转动钛笼放入对侧中线，在旋转过程中，钛笼可靠在自体骨上而获得支撑，这可以防止钛笼靠近腹侧，放入第二个钛笼，使这两个钛笼位于中线，到达椎体间最大的接触面积。;检查钛笼的位置是否适合，用压缩钳进行节段间压缩，确切固定位于终板之间的钛笼。;;参考文献