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编号：4.23.4.1【C】3
病历书写质量管理与持续改进记录
检查日期2012、10、30检查人员病案质控小组成员
主要检查内1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《住院病历书写质
容量评估标准》内容进行
2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
3、出院小结100%规范。
4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到100%。
医疗质量存1、首次病程记录、入院记录、手术记录不及时完
在问题成2、首页填写空项、漏项3、表格病历有空项4、
辅助检查不完善5、检验单粘贴不整齐，缺标记
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院
改进措施病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价病历书写质量有所改进
质控员签字2012年10月31日
病历书写质量管理与持续改进记录
检查日期2012、11、30检查人员病案质控小组成员
主要检查内1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《住院病历书写质
容量评估标准》内容进行
2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
3、出院小结100%规范。
4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到100%。
医疗质量存1、医嘱用商品名2、病历书写简单欠分析3、上级
在问题医生查房记录过简
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院
改进措施病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金、年终考核挂
钩。
效果评价病历书写质量有所改进
质控员签字2012年11月31日
病历书写质量管理与持续改进记录
检查日期2012、12、30检查人员病案质控小组成员
主要检查内1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《住院病历书写质
容量评估标准》内容进行
2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
3、出院小结100%规范。
4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到100%。
医疗质量存1、主要诊断选择错误，次要诊断填写不完整2、入
在问题院记录书写缺陷：主诉与现病史不符、专科检查缺
陷
1、主要诊断选择规则的在学习，《病历书写规范》
改进措施的再学习和再领会
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金、年终考核挂
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