索赔申请书(精选4篇) .pdf

索赔申请书（精选4篇）

在当今社会高速发展的今天申请书在现实生活中使用广泛，申请书是我们提出请求时使

用的一种文书。写申请书需要注意哪些问题呢？牛牛范文为您精心收集了4篇索赔申请书，

如果能帮助到亲，我们的一切努力都是值得的。

索赔申请书篇一

保险理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即

可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的`大致格式参考如下：

1、申请标题；

2、正文：当事人概况。病原情况；

3、住院地点、时间、开支状况等；

4、提出要求；

5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人

四大银行存折复印件）；

2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行

存折复印件）；

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔

倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰

到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

XX保险公司：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间

打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保

险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

申请人XXX

XX年XX月XX日

索赔申请书篇二

申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：住电址：话：

被申请人：地址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌

佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=一叁6311（拾叁万陆仟叁佰壹

拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（一叁1号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：20xx年6月30日一⑦时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸

石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下

气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被市人力资源和社会保障局会认定为工伤（人工认

字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为（曲人鉴委字

〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委

支持申请人的请求为谢。

此致劳动仲裁委员会

申诉人：***二0一x年二月二十日

索赔申请书篇三

申请人：XXXX有限公司

住所地：xxx

被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

住所地：xxx

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.一叁元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20xx年5月一叁日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被

申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别

为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612