上消化道出血-护理查房.ppt

上消化道出血-护理查房

胃十二指肠溃疡

急性糜烂出血性胃炎

门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂

胃癌

其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等

病因

临床表现

1.呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象

失血量估计

查房流程

疾病介绍

护理问题

3

病史回顾

1

2

4

5

护理措施、提问讨论

护理诊断

体格检查

疾病介绍

病史回顾

床号：21床姓名：田茂德

性别：男年龄：64岁

入院时间：2018年5月27日

入院诊断：中医诊断：血症（气虚血溢）

西医：1.上消化道出血

2.失血性贫血（中度）

3.原发性痛风

4.原发性高血压2级高危组

因“腹部疼痛伴黑便10小时”于2018年5

月27日17时53分步入院。患者10小时前因口

服止痛药后出现腹痛，呈阵发性灼痛，时轻

时重，伴解黑便，发病至入院6次，每次约

100ml，质稀，伴头晕、眼花，全身乏力，伴

四肢关节疼痛，呈灼痛，口服止痛药后稍好

转，但反复发作，病来精神，饮食、睡眠欠

佳，小便无异常，大便同上，近期体重无明

显改变。

护理查体

生命体征：T：36.3℃、P：86次/分、

R：20次/分、BP：120/90mmHg

一般情况：神清，查体合作，营养中

等，全身皮肤黏膜无苍白，无黄染无

皮疹。

上消化道出血的治疗

1、一般治疗:卧床休息，吸氧，

禁食禁饮，心电监护监测生命体

征，观察大便颜色、性状、次数、

量，口腔护理，防褥护理，保持

呼吸道通畅.

2、予制酸护胃、止血，能量支

持等治疗.

辅助检查

1.大便常规+隐血：颜色黑色、隐血阳性

2.血常规:血红蛋白：74.20g/L，

肾功能：尿素氮：14.0mmol/L尿酸：

465.20umol/L，肌酐117.80umol/L

3.心电图提示：窦性心律

4.胃镜提示：胃窦溃疡A1期十二指肠球部多发性溃疡A2期慢性非萎缩性胃炎幽门螺旋杆菌（+）

5.B超提示：1.肝囊肿2.左肾囊肿3.双肾多发结石

护理诊断

有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢

失过多，液体摄入量不足有关

活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关

焦虑与恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，

担心疾病后果有关

知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等

知识有关

护理措施

有效血容量不足

1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。

2、治理护理：立即建立留置针静脉通道，遵医嘱给予止血敏、止血芳酸止血，给予氨基酸补充能量等对症支持治疗。

护理措施

3、病情监测：①严密监测病人生命体征，进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。②保持尿量大于30ml/h。③观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；④定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止

4、饮食护理：急性期应禁食禁饮，病情稳定后改冷全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食.

护理措施

活动无耐力

1、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。

2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。

3、生活护理：协助病人日常生活活动，注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。

护理措施

焦虑与恐惧

关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡视使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查、治疗措施，解答病人的提问，减轻思想疑虑。

知识缺乏

指导病人生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜，避免过度劳累。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。

护理措施

出血是否停止的判断

1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色

2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进

3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压