用药错误事件的根因析及整改.pptx

一例用药错误事件

反思汇报

急诊科用药错误事件的根因析及整改第1页

一、问题定义

年1月8日

急诊科患者身份识别错误造成用药错误事件

二、事件经过

见下列图根因分析用药错误事件的根因析及整改第2页

日期时间事件.1.721:00M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊抢救夜班工作.1.807:03患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B超、血常规、生化等检验方法，患者家眷前往收费处交费。此时治疗班护士M4将患者某占彪泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅1号治疗车上治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。.1.807:05护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接到出诊指令，将硝普钠交给护士M3.1.807:16护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。.1.807:25主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号治疗车上治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时接到第二次出诊指令，慌忙中将左氧放入2号治疗车上治疗盘内.1.807:30护士M0看到了2号治疗车上治疗盘内未完成处置，推车为患者某晓静完成治疗。用采血试管上标签查对了患者身份，采血后直接连接了左氧。.1.807:35护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧问询带班护士M1，回答不能后抢救室呼叫支援，M1进入抢救室。.1.808:05患者某晓静药品输注结束，家眷发觉药品输注错误。用药错误事件的根因析及整改第3页

静急诊大厅患者静进入急诊大厅7:03时间某静（化名）：以下简称静某彪（化名）：以下简称彪注事件经过用药错误事件的根因析及整改第4页

4121彪31227:257:057:167:24治疗护士4将彪左氧、硝普钠在1号治疗车7:03静彪护士2处置泵时首次出诊护士3准备输液时二次出诊护士3处置患者彪泵用硝普钠患者静试管与彪药品同时出现在在2号治疗车时间带班护士1处置患者静医嘱7:042事件经过用药错误事件的根因析及整改第5页

20静查对前中后未查对护士0推2号治疗车为患者静实施治疗护士0查对采血码采血后未再次查对直接连接左氧患者液体输注结束，家眷发觉药品输注错误7:307:358:051问询孕妇输液问题快速抢救室帮助抢救时间问询护士1回答不能够，未继续追问7:45事件经过用药错误事件的根因析及整改第6页

事发后立即当事人保护性回避，逐级上报，科主任护士长出面：承认错误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。当天上报主管院长，组织（产科、药剂科、产前门诊、呼吸科、医疗安全办公室）专家组讨论处理方案。住院二十天积极为患者治疗，邀请自治区医调委全程参与事件处理。二十天后患者及家属最终决定终止妊娠。并提出各项合计八十万赔偿。五个月后经自治区医调委及我院医疗安全办公室多次协调，最终由当事人及我科赔偿患者五万元。处理经过用药错误事件的根因析及整改第7页

原因分析犯错关联图和解析系统图用药错误事件的根因析及整改第8页

患者及家眷治疗车桌面杂乱床位不足护士长监管不到位护士人力严重不足药框小可选择查对要件混乱流程漏洞，不打印采血单、处置单中间干扰步骤多科室对急诊患者查对机制有缺点简化查对流程空间狭小环境嘈杂没有对新护士进行针对性培训夜班时间过长查对程序繁琐岗位职责不明确，多人完成操作，完成查对需要要件过多人机管理环法避光延长光没有与空针配套准备当事人N0护士治疗车太少带班护士其它护士严重疲劳状态沟通无效不良工作习惯粗心、责任心不强对诊疗程序不了解对年轻护士监管不到位出诊人员不固定同事间过于信任工作量大未取药却有输液没有及时指出随机任务多理论知识不扎实惯性思维查对内容不完整未执行三查八对用药错误原因分析用药错误事件的根因析及整改第9页

科室对急诊患者查对机制有缺点主要问题原因分析静脉采血护士核对试管标签导诊单患者姓名、年龄、登记号吸氧、导尿护士核对处置单患者姓名、年龄、登记号静脉输液护士核对药品输液巡回单腕带（患者姓名、年龄、登记号）用药错误事件的根因析及整改第10页

流程漏洞，不打印采血单、处置单主要问题科室对急诊患者查对机制有漏洞，假如要查对全部检验、治疗必须同时查对导诊单、采血单、处置单和输液单，程序较琐，轻易遗漏。也造成了护士私自简化流程，只打印输液单，使用采血标签查对患者身份不良习惯。造成最终出现多个处置只查对一次患者身份、输液不查对输液巡回单严重违规现象。原因分析静脉采血护士核对试管标签导诊单患者姓名、年龄、登记号吸氧、导尿护士核对处置单患者姓名、年龄、登记号静脉输液护士核对药品输液巡回单腕带（患者姓名、年龄、登记号）用药错误事件的根因析及整改第11页

①危重患者多，护士人力不足，