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电子口岸制发卡业务申请表（非新办业务）
《电子口岸卡业务办理须知》和《电子口岸制发卡业务申请表（非新办业务增表）》（如有）均是本申请表的组成部分，须与本申请表一并加盖骑缝章提交，否则数据分中心有权拒绝受理本次申请业务。具体要求见提交说明。
申请单位基本信息
统一社会信用代码
单位名称
主要经营场所
经办人信息
姓名
证件类型
证件号码
移动电话
变更业务
变更基本信息
□变更申请单位名称□变更主要经营场所
变更法人卡
持卡人姓名
证件类型
证件号码
国籍
移动电话
补办业务
（□增表）
业务类别
卡类别
持卡人姓名
卡号
移动电话
￡丢失补办□损坏补办
□有卡补办证书
维护业务
（□增表）
业务类别
卡类别
持卡人姓名
卡号
移动电话
￡作废证书￡更新证书
□解锁?挂失?解挂
申请单位声明
本单位已认真阅读《电子口岸卡业务办理须知》，知晓电子口岸卡办理和使用过程中的注意事项，将按《电子口岸卡业务办理须知》中有关要求办理、使用电子口岸卡。
本单位提供的电子口岸制发卡申请信息及证明资料真实、准确，愿意承担由于提供的资料虚假、错漏而导致的一切后果。
本单位同意授权上述经办人办理本申请单所载电子口岸卡业务，授权自本申请单签字之日起30天内（含）有效。
特此声明。
以
上
声
明
确
系
本
人
承
诺
。
申请单位公章
法定代表人/负责人签字：年月日
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