杭州师范大学学生赴国（境）外院校交流学习申请表.doc

附件1

湖州师范学院学生赴国（境）外院校交流学习申请表

姓名

汉语拼音

性别

2寸电子照片

民族

出生日期

籍贯

学号

户口所在地

省

市

政治面貌

学院

专业

年级

例：2022级

身份证号码

联系方式

长号：

外语成绩

短号：

电子信箱

微信号码

拟申请项目名称

拟留学国家（地区）

拟留学院校

拟留学专业及方向

拟留学起止时间

是否已有护照

如果是，请注明

证件号：

签发地：

有效期至：

是否有出境记录

如果是，请注明

国家：

时间：至

出境事由：

（可另附详细说明）

是否有拒签、退签史

如果是，请注明

国家：

时间：

地点：

原因：（另附详细说明）

本人从高中至今的简历

时间

就读学校

任职

父亲姓名

手机

单位电话

工作单位

职务

母亲姓名

手机

单位电话

工作单位

职务

是否有直系亲属居住在国外

本人承诺：

提供材料属实；申请交流学习完全自愿；在留学期间遵守留学所在国（地区）法律、不做有损国家、民族和学校利益的事情；注意人身及财产安全，不参加任何有危险性的活动；在国（境）外期间，发生的任何人身安全事故及财产损失由个人自行承担责任；努力学习，在学校派出留学的期限结束后按期回校；家长对此次交流学习情况已知情并完全支持，可承担在外所需费用。一旦被正式录取，非不可抗拒原因，不退出项目，否则愿意承担相关责任。

我保证，以上信息完全符合事实。

申请人签字：

年月日

学院意见：（请根据学生心理健康、德育、智育、学习情况等综合表现勾选是否同意推荐）

□同意推荐□不同意推荐

辅导员签字：

学生工作副书记签字：院长签字：

（学院公章）

年月日

外事处意见：

□同意推荐□不同意推荐

分管领导签字：

年月日

说明：

1.姓名拼音须大写，如：CHENTIANLONG；出生日期格式要求如：2000/01/01；

2.户口所在地为户口本地址，若户口为集体户口，则为户籍证明上地址，格式为xxx省xxx市；

3.所在学院、专业及年级格式要求如：艺术学院服装设计专业22级；

4.表格一式一份，正反面打印，手写签字并盖章。