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附件1
湖州师范学院学生赴国(境)外院校交流学习申请表
姓名
汉语拼音
性别
2寸电子照片
民族
出生日期
籍贯
学号
户口所在地
省
市
政治面貌
学院
专业
年级
例:2022级
身份证号码
联系方式
长号:
外语成绩
短号:
电子信箱
微信号码
拟申请项目名称
拟留学国家(地区)
拟留学院校
拟留学专业及方向
拟留学起止时间
是否已有护照
如果是,请注明
证件号:
签发地:
有效期至:
是否有出境记录
如果是,请注明
国家:
时间:至
出境事由:
(可另附详细说明)
是否有拒签、退签史
如果是,请注明
国家:
时间:
地点:
原因:(另附详细说明)
本人从高中至今的简历
时间
就读学校
任职
父亲姓名
手机
单位电话
工作单位
职务
母亲姓名
手机
单位电话
工作单位
职务
是否有直系亲属居住在国外
本人承诺:
提供材料属实;申请交流学习完全自愿;在留学期间遵守留学所在国(地区)法律、不做有损国家、民族和学校利益的事情;注意人身及财产安全,不参加任何有危险性的活动;在国(境)外期间,发生的任何人身安全事故及财产损失由个人自行承担责任;努力学习,在学校派出留学的期限结束后按期回校;家长对此次交流学习情况已知情并完全支持,可承担在外所需费用。一旦被正式录取,非不可抗拒原因,不退出项目,否则愿意承担相关责任。
我保证,以上信息完全符合事实。
申请人签字:
年月日
学院意见:(请根据学生心理健康、德育、智育、学习情况等综合表现勾选是否同意推荐)
□同意推荐□不同意推荐
辅导员签字:
学生工作副书记签字:院长签字:
(学院公章)
年月日
外事处意见:
□同意推荐□不同意推荐
分管领导签字:
年月日
说明:
1.姓名拼音须大写,如:CHENTIANLONG;出生日期格式要求如:2000/01/01;
2.户口所在地为户口本地址,若户口为集体户口,则为户籍证明上地址,格式为xxx省xxx市;
3.所在学院、专业及年级格式要求如:艺术学院服装设计专业22级;
4.表格一式一份,正反面打印,手写签字并盖章。
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