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有关工伤劳动仲裁申请书3篇

当下市场经济活跃，交易频繁，很多场合都离不了申请书，不同

的使用场景有不同的申请书。为了让您在写申请书中更加简单方便，

以下是小编收集整理的工伤劳动仲裁申请书3篇，仅供参考，大家一

起来看看吧。

工伤劳动仲裁申请书篇1

申请人：xxx，男，xxx年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx

县xx镇xx村x组x号。

被申请人：广州xxx物流有限公司

住所地：广州市黄埔区xx路xx号xxx房

法定代表人：xxx

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被

申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）；

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月

（从20xx年9月至20xx年8月）双倍工资差额49500元（4500元

/月×11个月）；

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元

（4500元/月×6个月）；

四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年

7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费

5145元（50元/天×70%×147天）、劳动能力鉴定费390元；

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元

/月×30%×12个月×10年）；

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元

（4500元/月×18个月）；

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500

元/月×75%×12个月×10年）；

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金

54000元（4500元/月×12个月）；

以上各项合计819198.59元。

事实与理由：

申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流有限公司，

工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签

订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，xxx在公司仓库F1号

库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中

山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性

颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛

网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右

侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、

7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请

人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院

147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需

专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。

20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残

等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至

20xx年7月4日止。

基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等

相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请

求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx

工伤劳动仲裁申请书篇2

案由：工伤待遇争议

申请人：吉军军，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村.

被申请人:山西省和顺县隆华公司

地址：山西省和顺县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计

105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一

次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部