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医疗机构开展健康体检服务登记表

（公章）

河南省卫生健康委员会制

一、请按提交材料目录提供申报材料。

二、表格填写内容应该完整、准确。

三、凡文字前有方框者，申请内容符合条件的请打勾。

四、申请单位应原版下载打印申请表，不要修改格式。需提供的申请材料

复印件一律使用A4纸复印。

机构名称法定代表人

地址

所有制形式健康体检场所使用面积m2

健康体检部门负责人联系电话

基本项目：

1.问卷问诊2—般检查3.内科

4.外科5.眼科6.耳鼻咽喉科

7.口腔科8.妇科

9.实验室常规检查

10.实验室牛化检查

申请

11•实验室免疫学检查

健康体

12常规心电图

检项目

13•放射线检查

14.超声检查

备选项目（详见开展健康体检服务项目目录）：

1•体能检杳

2.其他实验室检查

3.仪器检查

4.其他

1•医疗机构开展健康体检服务申请表

2健康体检场所和候诊场所平面图

提交

3.从事健康体检服务执业人员基本情况表

材料

4•健康体检仪器/设备一览表

目录

5.开展健康体检服务项目目录

6.开展健康体检服务的流程图及规章制度

承诺书

承诺：本表所填写内容及所附材料均真实、合法，如有不实之处，

愿承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。

医疗机构（公章）：法定代表人（签字）：年月日

受理

机尖

承办人：年月曰

从事健康体检服务执业人员基本情况表

执执姓职检

名业业称杳

举

举

例

例

：

注：本表填写相矢执业医师、执业护士、其他卫生技术人员信息，没有执业范围的可不填。

4.1仪器设备配置：有保障仪器设备处于完好状态的制度与规范口

4.2基本设备：

4.2.1一般检查：身高体重计口血压计口软尺口

4.2.2内科：检查床口听诊器口叩诊锤口阅片灯口

外科：检查床口听诊器口叩诊锤口阅片灯口

423妇科：妇科检查床口窥阴器口载玻片口冷光源灯口

4.2.4耳鼻咽喉科：额镜口耳镜口鼻镜口鼻咽镜口间接喉镜口冷光源灯口

4.2.5眼科：视力表口色盲检查图谱口眼底镜口裂隙灯口遮眼罩口