慢病康复的规范化管理课件.pptVIP

沈振海主任医师江苏省太湖干部疗养院

慢性非传染性疾病，也称为慢病，是指病情持续时间长、发展缓慢的疾病。主要类型为：①心血管疾病（如心脏病发作和中风）；②癌症；③慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病和哮喘）；④糖尿病。（WHO）

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。

我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》

康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向社会。（WHO）

健康体检与健康管理?健康体检是给正常人“看病”可以使防、的健、预?

?结论：健，即90%的降到原来比原??服务。提供专脱疾病寿命84

?生物学慢病风险因子：如高血压、血脂异常、高血糖、超重与肥胖等；?行为危险因素：不健康饮食、静坐生活方式、吸烟和被动吸烟、过量饮酒及酗酒；?精神心理危险因子：精神紧张与压力、抑郁、焦虑、敌视性格、急、慢性应激等；?社会经济危险因素：教育程度(偏低)、经济收入、职业／环境因素等；?性别及遗传性风险因素：性别、遗传史及家族史等。

对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检查／连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程。其目的是最小的投入获取最大的慢病防治效果。节与核心技术[J].

1.提高公众慢病风险因子知晓率与健康管理专业人员认知度大力普及公众慢病风险因子预防与自我管理知识；预防性体检前后的相关理念、意识宣传与检后针对性培训指导教育；积极发挥各级各类医疗健康机构医务人员的作用与知识才能；倡导和鼓励医学人员写科普、讲科普、积极传播慢病预防与慢病风险因子管理知识及技能；

2.预防性体检与慢病风险筛查预防性体检包括：个性化疾病早期筛查与风险控制；免疫学预防注射：根据不同人群进行预防接种；预防性用药；健康问题咨询与跟踪管理服务等。慢病风险筛查是开展预防性体检的主要内容和实施检后慢病风险因子管理的基础工作；慢病风险筛查的项目设置与检后评估干预是实施慢病风险因子管理的核心内容。

3.建立慢病风险因子分层评估与数据模型包括慢病风险因子的认识、辨识与甄别；慢病风险因子的分层与分类原则(全面、科学、循证、客观、量化)；慢病风险因子的调杳、标准化数据收集与利用；国人慢病风险评估模型的研制与应用；慢病风险因子测量工具与标准、规范的制定。

4.以改善不良生活方式为主的慢病风险因子管理强化生活方式管理是有效控制慢病风险因素的最佳途径。社区(特别是城乡结合部)是慢病风险因子流行与危害的重灾区，是不良生活方式泛滥与慢病后备军人群的积聚地，因此，研究建立社区慢病风险因子监测服务网络与人群管理平台，积极推动强化社区慢病风险因素管理行动十分重要和紧迫。

5.推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理普适技术包括：健康自测技术(自测量表与仪器等)；主要慢病风险检测技术，如血压、心电、血糖、血脂、血尿酸等；自主监测技术(可穿戴式技术与手机技术等)；自我干预技术(减肥、恢复疲劳、营养调理等)；

5.推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理自主慢病风险管理包括：高血压与高血压前期管理；血脂监测与管理；血糖监测与管理；体重监测与管理；不良生活方式监测与管理；运动与自我能量消耗管理等。

6.探索实施慢病风险分层／分级管理的创新模式研究探索慢病状态(阶段)人群三级管理模式：一级管理：针对慢病早期和亚临床阶段实施的以生活方式改善及非药物干预为主的综合管理；二级管理：针对慢病中期(没有出现明显合并症阶段)或康复期人群进行的强化非药物干预与药物维持治疗的综合管理；三级管理：针对慢病晚期或伴有明显合并症的人群实施的以临床综合干预为主，辅助以非药物干预管理。

6.探索实施慢病风险分层／分级管理的创新模式研究制定针对不同慢病风险分层的管理方案：低危人群：教育指导与生活方式管理；中危人群：生活方式管理与非药物干预；中高危人群：非药物干预与严格生活方式管理；高危人群：严格生活方式管理结合非药物干预与适当药物干预；极高危人群：药物干预与非药物干预并重。

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u慢病风险因素筛查技术目的：发现未知的重要慢病风险因子；寻找潜在的重