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医疗机构病历管理规范

一、病历管理原则

1.合法性原则：病历管理应遵循国家相关法律法规，确保患者隐私权及病历信息安全。

2.完整性原则：病历内容应真实、准确、完整、规范，体现患者就诊过程及病情变化。

3.及时性原则：病历书写应及时完成，确保病历内容的时效性。

4.可追溯性原则：病历修改、补充、撤销等操作应记录明确，保证病历的真实性和可追溯性。

二、病历书写规范

1.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

2.病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

3.病历书写应采用客观、准确、简洁、规范的语言。

4.病历书写中涉及的时间、剂量、单位等应使用规范的符号和表述。

三、病历质量控制

1.医疗机构应设立病历质量控制部门，负责病历质量的监督、检查、评估和改进。

2.病历质量控制部门应定期对病历书写质量进行评价，并将评价结果反馈给相关科室及个人。

3.医疗机构应制定病历质量评价标准，对病历书写质量进行量化考核。

4.医疗机构应建立病历问题反馈和整改机制，对存在的问题进行及时整改。

四、病历保存与归档

1.病历保存期限应遵循国家相关规定，确保病历可查询、可追溯。

2.病历归档应按照规定流程进行，确保病历的完整性和安全性。

3.医疗机构应采取必要措施，防止病历丢失、损坏、泄露等风险。

4.医疗机构应建立病历电子化管理