出凝血功能异常患者的术前评估和准备专家讲座.pptx

出凝血功效异常患者术前评定和准备;出凝血功效异常是麻醉和手术常碰到血液系统问题。普通外科手术期间异常出血发生率0.05％～4.0％，心血管外科高达12％。

正常出凝血功效主要与三种原因相关：血管壁、血小板和各种凝血因子，其中任何一个原因异常都可造成手术病人出凝血功效异常。

术前必需认真查找病人出凝血功效异常原因，对其临床意义进行评定，并主动纠正凝血功效，为手术麻醉创造有利条件。;传统凝血模式（瀑布学说）;近20年研究结果证实组织因子（TF）才是凝血路径开启因子

从未发觉有TF缺点病例，而且基因敲除TF小鼠在胚胎期即难以存活，提醒TF在机体中主要性；相反，携带Ⅻ因子、PK和HK基因突变病人并没有明确出血倾向。

免疫组化结果显示TF主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触细胞并不表示TF。这种分布特点对维持血液正常抗凝状态，以及在血管损伤时快速止血提供了条件。

DIC动物模型中，应用TFPI、抗TF或抗Ⅶ/Ⅶa单抗能够阻断凝血路径活化，而抑制Ⅻ却无此作用。

;凝血新模式（凝血－抗凝－纤溶网络学说）;出凝血功效试验室测试项目;PT：反应外源凝血系统功效，尤其是对于服用香豆素类抗凝药品病人，是一项极有价值监测指标。

当前惯用出凝血功效检测指标：PT国际标准化率（INR）即源自PT比值

INR=所测患者PT值/所测正常参比血浆PT值

在监测口服抗凝药品时，INR控制在1.5～2.5范围内用药较为安全、有效。

APTT:用于测试内源凝血系统凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏较为敏感。受检者测定值超出正常对照值10s以上才有临床意义。

近年观点，APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有亲密关系。

APTT延长提醒内源凝血路径单一或多个凝血因子缺乏、特异凝血抑制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在FDPs。;TT：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转化，既能反应纤维蛋白原质量，也能反应纤维蛋白原向纤维蛋白转化速率。

BT：是判断血管壁－血小板作用、PLT数量和功效依据之一，其测定值各种原因影响，如皮肤温度、年纪、伤口位置和深度、创面大小、焦虑等。

CT：实际测定值主???受同期血浆中FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅩ等凝血因子水平影响。

测试时所用试管不一样，所得CT正常值各异。;常见出凝血功效异常疾病;出凝血功效异常特征

自发性或轻微创伤后出血不止

出血呈广泛性或不足，常发生于多个部位或寻常部位

出血重复发作，且连续时间较长

无法解释手术或创伤时出血

普通止血药品效果差，血液制品治疗效果好

大部分病人有显著出血史或家族史;出凝血功效异常危险性评定;2.遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所包括部位有没有扩张毛细血管存在，以及术中止血是否完善。国内统计表明，这类病人术中异常出血发生率近60％。

3.肝脏疾病：是取得性凝血因子（VitK依赖因子）缺乏常见原因之一，而出凝血功效异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。

非手术时出血发生率为15％～20％，创伤和手术时出血严重性和发生率显著增加。这类患者术前应在主动改进肝功效同时，经过输注FFPs纠正凝血因子缺乏（VitK注射无效），防止使用凝血酶复合物，以防血栓形成。

对肝功效障碍尤其是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备新鲜血或FFP，同时补充VitK或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药如氨基己酸、抑肽酶等。;4.DIC：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位广泛出血发生率近达90％，血压降低或休克发生率约占74％。

5.血友病：本病标准上应防止手术，尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时，禁止常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏凝血因子，其中血友病A需用新鲜血液和/或新鲜血浆，血友病B可用库血和/或FFP。

6.VitK缺乏症：是最常见取得性凝血因子缺乏病因。人体内VitK储存量十分有限，当患者长久禁食、进食量显著降低、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝剂时，短时间（1～3周）内便会快速出现VitK缺乏，VitK依赖性凝血因子水平下降。早期PT延长，日久APTT也将延长。

7.高凝状态：是因为体内止血与抗血栓机制平衡失调所致。术前高凝状态患者易于围术期形成血栓倾向，尤其是术后轻易发生深静脉血栓和肺栓塞，造成手术病人出现严重并发症或死亡。;术前出凝血功效异常病人准备和治疗;2.全血

（1）新鲜全血：通常将3天内全血或血液离开血循环置入保养液袋中于4℃±2℃环境中保留24小时以内称之为新鲜全血。其血中存在PLT、WBC以及不稳定凝血因子。伴随全血保留时间延长，其中有效成份也逐步降低或消失。

（2）保留全血：离开血循环置入保养液袋中于4℃±2℃环境中保留21天或更长时间全血。

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