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医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）

感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工

作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、

规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，

制定感控基本制度。本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本

要求，具有“底线性”、“强制性”。

一、感控分级管理制度

（一）涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明

确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理

部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务

后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技

科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、

病区和检查治疗区域等。

（二）基本要求。

1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数

量充足、结构合理的感控专兼职人员。

2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医疗机构、

感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两

种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机

构。采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。

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3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层

级内部、外部沟通协作机制。

4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控

理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼

吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者

纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核

心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床

合理应用与管理。

二、感控监测及报告管理制度

（一）涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发

生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上

报等活动的规范性要求。

（二）基本要求。

1．制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容

包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测

责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相

关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。

2．为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；

积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果

评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。

3．加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量

改进及效果评价。

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4．完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机

制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改

进的实践。

三、感控标准预防措施执行管理制度

（一）涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标

准预防措施的规范性要求。

（二）基本内容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊

疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置

与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，

挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。

1．手卫生。

（1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需

要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。

（2）基本要求。

①根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，制订符合本机构

实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。

②指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工

作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果

进行考核。临床科室是手