诊断思维方法和病历书写.pptVIP

*第三篇病历书写病历书写的临床意义：1是临床医疗工作的全面记录。2是医疗质量和医疗水平的反映。3是医疗、教学、科研工作的基础资料。4是健康保健档案和医疗保险依据。5是医疗纠纷及诉讼的重要证据。6是医师必须掌握的一项临床基本功。第31页,共47页，星期六，2024年，5月*第一章病历书写的基本要求1内容要真实：病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。2格式要规范：病历具有特定的格式。临床医师必须按规定的格式书写。传统病历和表格病历。第32页,共47页，星期六，2024年，5月*3描述要精练，用词要恰当：要运用规范的汉语和汉字进行书写。要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确、避免使用俚语俗语。4书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。字迹清晰、规整、不可潦草和涂改。具有完整性、规范性、及时性、清洁性第33页,共47页，星期六，2024年，5月*第二章病历书写的种类、格式和内容第一节住院期间的病历住院病历包括：入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、手术记录、出院记录、死亡记录、再次入院记录等。第34页,共47页，星期六，2024年，5月*一、住院病历：要求在24小时内完成。（一）住院病历格式与内容1一般内容8月经生育史2主诉9家族史3现病史4既往史5系统回顾6个人史7婚姻史第35页,共47页，星期六，2024年，5月*10体格检查（1）一般情况（10）脊柱（2）皮肤、粘膜（11）四肢（3）淋巴结（12）神经反射（4）头部及其器官（13）专科情况（5）颈部（6）胸部（7）腹部（8）肛门、直肠（9）外生殖器第36页,共47页，星期六，2024年，5月*11实验室检查及特殊检查12摘要13初步诊断14医师签名第37页,共47页，星期六，2024年，5月*二、常用医疗文件三、再次住院记录四、表格式住院病１入院记录２病程记录３会诊记录４转科记录５出院记录６死亡记录７其他第38页,共47页，星期六，2024年，5月*第二节门诊病历一、书写要求１简明扼要２暂作症状诊断３急诊就诊记录时间４有医师签名二、书写内容五有一签名（主诉、病史、体格检查、处理、诊断、签名）三、门诊病例举例第39页,共47页，星期六，2024年，5月*见习医生实习医生医学生临床医生第40页,共47页，星期六，2024年，5月*几点要求和希望1、多看、多问、多想、多悟、多记。2、学习建立良好的相互信任的医患关系。3、培养树立良好的医德医风。4、注意自己的仪表、言行、素质、修养。5、胸怀大志、爱岗敬业、求实奉献、不断更新、与时俱进。（学习新知识、新理论、新技术）。6、要博识、专业，博专结合。第41页,共47页，星期六，2024年，5月*凡习医者：性存温雅、志必谨慎、动须礼节、举乃柔和、无妄自尊、不可矫饰。大家共勉之！第42页,共47页，星期六，2024年，5月*思考及复习题1、什么是诊断学，学习内容？2、什么是症状、体征？3、发热的病因及分类、分度、常见热型。4、水肿的临床分类及表现，肾源性水肿与心源性水肿鉴别？5、咯血与呕血的鉴别，咯血及呕血的常见病因。7、腹痛的常见病因及临床表现，内脏痛性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛的特点。8、发绀的发生机理、病因及分类和临床特点。9、呼吸困难的常见病因及临床分类。第43页,共47页，星期六，2024年，5月*10、什么是“三凹征”、“心源性哮喘”？11、意识障碍病因、临床表现。12、问诊的注意事项及问诊的内容。13、体格检查的基本方法。14、深部触诊的方法及临床应用。15、叩诊的方法及叩诊音分类。16、一般检查的内容。17、什么是生命征及内容。18、成人体形分为哪三种类型。19、贫血面容、甲状腺功能亢进面容、二尖瓣面容。第44页,共47页，星期六，2024年，5月*20、强迫仰卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫停立位常见于那些情况？21、临床常见的皮疹有那些？常见于那些情况？22、蜘蛛痣、肝掌的临床意义。23、皮下出血根据其直径大小分为那几种？