俯卧位通气的临床意义专家讲座.pptx

背景知识俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气。俯卧位通气(PronePositionventilation,PPV)迄今已经有60余年历史。1949年Ecker提出俯卧手术体位，今后许多学者对俯卧位进行了多方面研究，普通认为患者从仰卧位转为俯卧位时功效残气量(functionalresidualvolume,FRV)对应增加，而第1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumein1s,FEV1)改变不显著。1974年Byran首先发觉麻醉患者俯卧位能够改进氧合情况。俯卧位通气的临床意义专家讲座第1页

1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中疗效。（PiehlMA,BrownRS.Useofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,1976,4:13–14.）今后多年间受到肺血流分布不论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气方法研究，对于俯卧位通气研究甚少。直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布关系重新认识，尤其是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。俯卧位通气的临床意义专家讲座第2页

在年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni汇报了在意大利和瑞士进行一项多中心随机研究结果。将304例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接收标准治疗，天天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改进肺氧合，并有降低病死率趋势，但未到达统计学意义。深入分析显示，病情最重和氧合最差病人，获益最大。俯卧位病人并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。俯卧位通气的临床意义专家讲座第3页

俯卧位通气（武警总医院）俯卧位通气的临床意义专家讲座第4页

翻身床俯卧位通气的临床意义专家讲座第5页

俯卧位通气改进氧合机制ARDS肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺泡和肺间质水肿。临床研究发觉ARDS患者在俯卧位时能降低11%肺内分流，并能改进肺重力依赖区通气血流百分比，而且俯卧位通气对非重力依赖区分流不会产生大影响，即使把患者从俯卧位恢复道仰卧位后，其氧合仍能继续得到改进。俯卧位通气的临床意义专家讲座第6页

同时在仰卧位时，后面肺组织受腹内压和心脏及纵隔压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁到背部压力梯度，改变局部区域跨肺压，继而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区气流分布，使气流在肺内分布更均匀。俯卧时减轻心脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接收心脏压迫，俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压(42士8)%，右肺受压(16士4)%，俯卧时左肺受压≤l%，右肺受压≤4%。俯卧位通气的临床意义专家讲座第7页

另外,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物引流,可能也是改进氧合原因之一。俯卧位通气的临床意义专家讲座第8页

CTscanofthelungsshowingacuterespiratorydistresssyndromewhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right)俯卧位通气的临床意义专家讲座第9页

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俯卧位通气对预后影响Gattinoni等一项临床荟萃分析提醒俯卧位用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者有改进急性呼吸衰竭患者氧合能力作用。但当前临床随机试验，都未能证实俯卧位通气整体提升了急性呼吸窘迫综合征患者预后。与此相反，在四个主要个体患者临床试验meta分析中清楚地表明，与俯卧位通气相比，对严重低氧血症ARDS患者绝对死亡率约可降低10%。俯卧位通气的临床意义专家讲座第14页

一项研究中俯卧位组与仰卧位组通气患者有类似28d和6个月死亡率，尽管俯卧组并发症发生率显著高于仰卧位组。在中度低氧血症患者28d和6个月死亡率也有相同结果。严重低氧血症患者仰卧位组在28d死亡率为37.8%和俯卧位组46.1%，而其6个月死亡率分别为52.7%和63.2%。这项研究数据表明，俯卧位通气改进急性呼吸窘迫综合征患者生存益处还未确定。PipelingMR,FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome[J].JAMA.Dec8;304(2