不典型心梗的心电图诊断培训讲义.pptx

不经典心梗心电图诊疗河南科技大学第一从属医院心内科杨旭明不典型心梗的心电图诊断培训讲义第1页

与不经典心梗相关心电图新概念一.心肌梗死新分类及不经典心梗含义二.病理性Ｑ波新标准及形成条件三.等位性Ｑ波概念及心电图表现四.位置性Ｑ波概念及心电图表现五.“巨型R波”心电图综合征不典型心梗的心电图诊断培训讲义第2页

心肌梗死范围病理改变：缺血性梗死。依据梗死范围可分为：心内膜下梗死（薄层梗死）厚层梗死全层梗死或透壁性梗死小面积：≤10%中面积10%：＜面积≤30%大面积＞30%不典型心梗的心电图诊断培训讲义第3页

心梗心肌主要病变血管左冠状动脉主干左前降支左盘旋支右冠状动脉左旋支右冠状动脉左主干左前降支不典型心梗的心电图诊断培训讲义第4页

一.心肌梗死新分类1.传统分类方法：①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-经典心梗。病了解剖发觉：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要依据临床表现及其它检验指标明确诊疗。近年研究发觉：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。不典型心梗的心电图诊断培训讲义第5页

心肌梗死新分类2.近年分类方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。从心电图角度上看，临床轻易确诊，治疗及时。应该给予主动介入及融栓治疗。②非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。心电图表现不经典，临床较常漏诊误诊，治疗延误。普通不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高危患者全方面评定后也可进行介入治疗。不典型心梗的心电图诊断培训讲义第6页

急性冠脉综合征概述发病机制凝血酶猝死冠脉不全闭塞(40％~75％)白色血栓冠脉完全闭塞（90%）红色血栓心电不稳定无ST段抬高不稳定心绞痛无ST段抬高急性心梗ST段抬高急性心梗ST段抬高冠脉血栓形成斑块破裂各种因素作用易损斑块血小板激活不典型心梗的心电图诊断培训讲义第7页

急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌酶学升高心肌酶学正常伴心肌酶学升高非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛Q波性心肌梗死大部分小部分心电图诊疗心肌酶学诊疗心电图诊疗小部分大部分不典型心梗的心电图诊断培训讲义第8页

病理性Q波传统标准：时限≥0.04s振幅≥同导联1/4R波病理性Q波新标准：时限≥0.03s振幅≥0.1mV需要在相邻两个导联出现。病理性Q波标准不适适用在Ⅲ和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”二.病理性Q波新标准不典型心梗的心电图诊断培训讲义第9页

心室除极全过程心室除极时间普通为：0.08～0.10秒。心室除极过程：正常心室除极第0.01秒是从室间隔开始，其激动方向从左后上向右前下进行，经过左、右束支激动左、右心室，最终激动左室后基底部与右室肺动脉圆锥部。不典型心梗的心电图诊断培训讲义第10页

某部位心肌坏死，其产生除极向量消失，造成心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。①心肌梗死直径＞2.5cm，临床约10％病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌厚度＞左室壁50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除极时间是心室除极起始40ms之内，约10％病例梗死心肌除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些原因造成相当百分比心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。病理性Ｑ波形成条件不典型心梗的心电图诊断培训讲义第11页

心肌梗死不出现Q波机理形成病理性Q波心肌梗死必须具备一定条件，不符合条件心肌梗死则不产生病理性Q波，常见机理以下：①梗死面积过小，直径≤25mm普通不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。②梗死深度＜左室厚度50%或＜5mm普通也不出现病理性Q波，但可引发QRS波型改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。③一些部位心肌梗死左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死普通不会产生病理性Q波（能够有小q波）。④其它原因多支冠脉血管阻塞引发较大面积心肌梗死,产生梗死向量可相互抵消,而不形成病理性Q波,但可引发QRS电压降低和时间增宽:多部位小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引发QRS电压降低。不典型心梗的心电图诊断培训讲义第12页

不经典心梗含义1.症状体征不经典2.心电图表现不显著①时间过早如心梗出现极早期，心电图还未出现经典Q