恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识.ppt

恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识;目录;一.定义;二.发病率统计;三.生存期统计;四.诊断;诊断：;1.临床表现;呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。

胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。

除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。

其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜问皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。MPE患者出现咯血，高度提示为支气管源性肿瘤。

既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。MPE的量达到一定程度时，胸部体检可发现相应的异常体征。

;2．影像学检查;CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。

超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。

MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描(PET—CT)对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。

;3．诊断性胸腔穿刺术;考虑MPE时应进行胸水检查：常规检测项目包括有

核细胞计数和分类

总蛋白

葡萄糖

乳酸脱氢酶

肿瘤细胞学等。

绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。

在原发病明确的情况下，漏出液不必进行常规细胞学检查。

;胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，为62％～90％。多次细胞学检查可提高阳性率。

某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21—1、糖类抗原(如CA125、CA15—3、CA19-9等)有助于MPE的诊断。（这些可溶性指标的敏感性普遍不高，多为40％一60％，但特异性相对较??，可达80％一90％，因此具有一定的参考价值）

;联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。

其他方法：

如应用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等，有助于胸水的鉴别诊断。由于其敏感性和特异性相对较低，因此不能单凭这些方法确诊。

染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断，特别是初次细胞学检查结果为阴性时，可应用流式细胞术检测DNA非整倍体以协助诊断。

;4．闭式胸膜活检术;闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。

主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔所致，患者无特别不适，一般无需处理。

;5．内科胸腔镜检查术;与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有一定优势：

如只需进行局部麻醉或镇静，可对胸壁、隔膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检，比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等。

;劣势：

内科胸腔镜检查出现假阴性结果的原因包括活检组织块太小或未能活检至病变组织，这主要取决于操作者的经验。

此外，胸腔内出现组织粘连导致胸腔镜无法到达肿瘤组织部位，也会限制内科胸腔镜的应用。

;优势：

胸腔镜可确定肺癌患者的胸水是MPE还是肿瘤旁胸水，从而避免由于肿瘤分期不确定而进行开胸探查术，或在明确肿瘤旁积液后有助于采取更积极的治疗手段。

由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。

另外，胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。

;经内科胸腔镜检查后，90％以上的胸腔积液将得到明确的病因诊断。极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。

;6．外科活检术;外科胸腔镜活检术

通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。

开胸活检术

患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。

胸腔有粘连时进行胸腔镜检查有一定的风险，操作时应格外注意。术前胸部x线检查或胸腔超声检查发现明显的胸膜粘连则应进行开胸活检术。

;7．支气管镜检查术;五.治疗;治疗方法包括

;(一)临床观察;(二)治疗性胸腔穿刺术

;反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。

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