院感质控检查总结.pptxVIP

民营医院感染质控

检查总结1

主要工作依据小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评价要求GB/T30690-2014《医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2013）》2012《医疗机构消毒技术规范》2

主要工作依据2012《医院空气净化管理规范》2012《医院消毒卫生标准》3

工作依据2011《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》《导管相关血流感染预防与控制技术指南》2010《血液净化标准操作规程》4

工作依据2009《医院消毒供应中心：管理规范、操作规范、监测标准》《医院隔离技术规范》《医院感染监测规范》《医务人员手卫生规范》《血源性病原体职业接触防护原则》《医院感染暴发报告及处置管理规范》5

工作依据2006《医院感染管理办法》2005《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》2004《内镜清洗消毒技术操作规范》2003《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2002《消毒技术规范》《消毒管理办法》等6

消毒工作依据中华人民共和国传染病防治法疫源地消毒总则GB19193-2003消毒技术规范（2002版）7

消毒disinfection杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化处理。灭菌sterilization杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。术语和定义8

疫源地消毒：对存在或曾经存在传染源的物品和场所进行的消毒。随时消毒：由传染源存在时对其排出的病原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。终末消毒：传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。预防性消毒：对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。9

医院感染重点科室感染管理科（15分)手术室（15分）复苏室（5分）重症监护室ICU(30分)产房（8分）消毒供应中心CSSD(20分)口腔科（5分）血透室（20分）内镜室(10分）感染性疾病科（5分）普通病房（10分）采血室（5分）洗衣房（2分）10

质控检查标准认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染18.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。11

质控检查标准18.1（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；不合格扣15分；18.2（3分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣4分；职责不符合医院实际，扣30分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格，扣30分；（此项最多扣120分）18.3（3分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣15分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣5分；（此项最多扣60分）12

质控检查标准18.4（1分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣0.5分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合格，扣0.5分；18.5（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；无记录扣1分；未与相关部门沟通、反馈扣1分。13

质控检查标准18.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣3分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）；现场考核医院感染管理部门处置不当扣2分。18.7（1分）抽查2015年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣0.5分。14

质控检查标准19.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（15分）（此项最多扣30分）19.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣15分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣15分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣15分；（此项最多扣15分）15

质控检查标准19.2（6分）抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣15分；（此项最多扣15分；19.3（3分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣15分；（此项最多扣15分）16