急性冠状动脉综合征课件.pptVIP

急性冠状动脉综合征北京协和医院

急性冠状动脉综合征?不稳定型心绞痛?非Q波心肌梗死?Q波心肌梗死

急性冠状动脉综合征病理生理?不稳定斑块破裂—血小板聚集—血栓形成?冠状动脉狭窄加重?冠状动脉痉挛

血小板黏附血小板激活血小板聚集

不稳定性心绞痛?新发作的心绞痛?稳定性心绞痛恶化加重?AMI后24小时至2周的心绞痛

UA的Braunwald分型心绞痛A(继发性)B(原发性)C(MI后2内)I新发生或恶化AI(劳力性)BICIII静息性(1月内AII48h无心绞痛)BIIBIIICIICIIIIII静息性(48h内)继发性指贫血，发热，低氧或其他诱发心绞痛加重AIII的心外因素

1994年waters高危条件?既往AMI史?心电图广泛ST-T改变?心绞痛发作时有ST-T改变?用足量3类抗心绞痛药物无效?做过CABG术?已用阿司匹林?伴心力衰竭?经强有力药物治疗未能控制发作

2000年8月中国心血管病学会危险分层建议?根据心绞痛类型、发作持续时间、发作时心电图ST段下降幅度、血肌钙蛋白水平进行危险分层?48h内心绞痛反复发作、MI后心绞痛、持续20min以上、ST段下降＞1mm、血肌钙蛋白升高者列为高危

美国心血管病学会2000年9月UA危险分层（短期死亡/MI）高危?静息心绞痛＞20min，48h内加剧?缺血致肺水肿?静息心绞痛伴ST段改变≥1mm?心绞痛伴低血压?心绞痛伴新的/加重的MR杂音?心绞痛伴S3或新的/增加的罗音?TnT或TnI升高?年龄＞75岁

UA预后判断?入院后静息心绞痛和反复心绞痛为高危48h反复心绞痛存活率下降20%MI或死亡50%?入院时ECG缺血性改变为高危心绞痛+ECG正常MI发生率2.7%心绞痛+ECG异常MI发生率17.2%

判断UA预后标记?CRP?TroponinT(TnT)TroponinI(TnI)GUSTO-IIA334例UA随诊30天死亡率休克MITnT0.1mg/ml9%6%11%TnT0.1mg/ml1%2%6%

判断UA预后标记TnT及TnI?TIMI-IIIb1404例UA和非Q波MI死亡率：TnI0.4ng/ml组9.7%TnI0.4ng/ml组1%?FRISCUA随诊5月，死亡和MI危险性随发病24h的TnT水平升高而增加

UA治疗急性治疗目标长期治疗目标?解除心绞痛?确定和治疗促发因素?评估预后?预防MI?确定和治疗冠心病危险因素?保存存活心肌?预防再次住院?预防死亡?采用最好的价-效比策略?心脏康复

UA治疗常规治疗?受体阻滞剂硝酸甘油?减轻症状，不降低死亡?减轻心绞痛症状率?HINT试验：4700例随机，??易耐药6-10h无浓度阻滞剂减少MI危险(32%vs?IV5-10?g/min，每5-10min调整剂量29%P0.05)?调整剂量到静息时心率50-?不良反应：头痛低血压60bpm?禁忌症?LV功能差，小剂量开始逐渐增加

UA治疗常规治疗UA用钙拮抗剂适应症钙拮抗剂?用?-B，硝酸盐仍有心绞痛发作?扩血管，改善心室松弛及顺应性，负性肌力，AV传导减慢?合并高血压?nifedipine单独应用有害?冠状动脉痉挛?diltiazem减少心绞痛发作、?不能耐受?-B时可用MI和死亡verapamil或diltiazem?HINTNife+?-B有效减轻心?肺水肿或LV功能不全时不用绞痛症状，减少短期死亡、钙拮抗剂手术和MI危险

抗血小板治疗Ticlopidine和Clopidogrel?选择性抑制ADP诱导的血小板聚集抑制纤维蛋白原上与血小板GPIIb/IIIa受体结合的位点暴露?48-72h起效，不良反应：腹泻，皮疹，粒细胞减少?Clopidogrel耐受性好，比Ticlopiding安全CAPRIE(19000例)与Aspilin比较，心血管危险下降8.7%(P0.04)，安全与Aspilin一样

血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂?静脉制剂非特异性竞争性抑制剂abciximab(ReoPro)单克隆抗体特异性竞争性抑制剂肽类抑制剂eptifibatide(integrilin)非肽类抑制剂tirofibanlamifiban?口服制剂sibrafiban在SYMPHONY试验证明对UA不及aspirin，试验提前终止

肝素治疗低分子肝素普通肝素?分子量4000-6500?分子量12000-15000?皮下注射，生物利用度高?通过抗凝血酶III抑制凝血因子IIa,Ⅶa,Xa和Ixa,特别是抑制凝血酶生