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金融保险西安市城镇职工基本医

疗保险实施方案研究与分析

西安市城镇职工基本医疗保险实施方案

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《陕西省人民政府

关于城镇职工医疗保险制度改革总体规划》精神，为加快建立我市城镇职工基本

医疗保险制度的步伐，结合我市实际，制定本实施方案。

壹、改革的任务和基本原则

医疗保险制度改革的主要任务是：按照国家和省政府的要求，根据我市财政、企

业和职工个人的承受能力，在今年内，初步建立起适应社会主义市场经济体制要

求、能够保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是：基本医疗保险的水平要和现阶段

我市经济和社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应;基本医疗保险实行

属地管理，驻西安市范围内的所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险;基

本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹

和个人帐户相结合。

二、覆盖范围和费用筹集

全市范围内城镇所有用人单位，包括企业(国有、集体、外商投资、私营企业等)、

机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加本市的基本医

疗保险。驻城区的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员也要

参加基本医疗保险，逐步纳入统筹范围。

基本医疗保险实行市级统筹。在统壹政策、统壹管理的前提下，实行分类指导、

分步实施、整体推进。

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按职工工资总额的7%

缴纳，职工个人按本人工资收入的2%缴纳。

单位职工平均工资低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳;超过

300%之上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。根据我

市经济发展水平及基本医疗保险费支出情况，适时调整基本医疗保险费率。

退休职工个人不缴纳基本医疗保险费。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)，由企业再就业

服务中心以本市上年度职工平均工资60%为基数代为缴纳。

用人单位经法院宣告破产或撤销、解散及其它原因终止的，依照《破产法》等有

关法律、法规的规定，必须清偿所欠的医疗保险费及利息。且为原在职职工缴足

壹年和为退休人员缴足十年所需的基本医疗保险费。

用人单位合且、兼且、分立、转让、租赁、承包时，由约定单位缴纳欠缴的医疗

保险费及利息。由接收单位或继续运营者为职工缴纳基本医疗保险费。

三、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立及管理

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，

全部记入个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为俩部分，壹部分用于建

立统筹基金，壹部分划入个人帐户。划入个人帐户的总比例为用人单位缴费的30%

左右。

记入个人帐户医疗保险费的具体比例，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额为

基数，按以下比例划入：

40岁以下的，按2.7%计入;41岁至50岁的，按3.0%计入;51岁之上的，按3.6%

计入;退休人员以其养老金为基数按5.0%计入。

统筹基金和个人帐户按各自的支付范围分别核算，不能互相挤占。个人帐户主要

用于支付门诊医疗费和住院费用中应由个人自付的部分。统筹基金主要用于支付

住院或门诊紧急抢救特殊病种目录疾病的医疗费用。

四、基本医疗保险待遇

职工门诊治疗和在定点药店购药所发生的医疗费用，由个人帐户支付，不足时，

由个人自付。

住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费由统筹基金支付时，设立统

筹基金起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准按住院次数设置。第壹次住

院的起付标准为本市上年度职工平均工资的10%，在壹个统计年度内多次住院的，

起付标准逐次降低，最低为本市上年度职工平均工资的3%。

住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费在起付标准以下的，由个人

帐户支付或个人自付;超过统筹基金起付标准之上，最高支付限额以下的费用，

根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加

支付”的办法分担，职工个人自付比例见下表：

┌────────┬───────────┬────────────

─┐││职工个人自付比例(%)│退休人员个人自付比例(%)││治疗费用档次

├───┬───┬───┼───┬────┬────┤││壹级│二级

│三级│壹级│二级│三级│││医院│医院│医院│医院│医院│医

│├────────┼───┼───┼───┼───┼────┼──

──┤│医疗费用在起付标│14│16│18│11│13│15││准之上至5000元

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