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肺栓塞诊治进展——
急性肺栓塞危险分层与治疗
(1)
中国医学科学院中国协和医科大学
阜外心血管病医院
程显声
;
一、意义
急性肺血栓栓塞症(急性肺栓塞)临床谱较广,其表现主要决定于肺栓塞面积、发展速度、原心肺功效状态、肺血管内皮功效及神经体液反应等。轻者2-3个肺段可无任何症状,重者15-16个肺段可发生休克或猝死。病情轻重直接关系到患者预后和治疗策略选择,所以,近年十分重视急性肺栓塞危险分层。;
二、急性肺栓塞危险分层血流动力学基础
(一)肺循环阻力增加:决定于栓子大小、并存心肺疾病和神经体液反应等。后者可来自血小板释放五羟色胺,血浆凝血酶和组织释放组胺等所参加肺血管阻力增加。肺泡低氧也可能部分地引发肺血管收缩,增加肺血管阻力。原无心肺疾病患者急性肺栓塞肺动脉平均压可靠近40mmHg,而原有肺动脉高压者收缩压可达80mmHg。
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(二)右心室后负荷突然增加,引发右心室急性扩张,运动机能减弱,三尖瓣环扩大致三尖瓣反流,最终可发生右心衰竭。当右心室最初受累时血压可维持正常12~48小时,给人以血流动力学稳定假象,尔后可突然发生对升压药反应不良低血压和心脏停搏。压力负荷过重引发右心室增大和心室间隔左移,致使左心室舒张功效障碍,影响左心室充盈。
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(三)心室间隔左移:因为压力负荷过重引发右心室增大,心室间隔左移,是心室间相互依赖表现。甚至在收缩末期左室开始松弛后,右心室收缩仍在继续,使心室间隔变平,然后凸向左心室腔,伴随室间隔矛盾运动,改变了正常圆形左心室腔。因为心室间隔移位引发左室舒张功效障碍,降低了左心室扩张性,损伤了舒张过程左室充盈,左房收缩增强,造成DopplerA峰突出,大于E峰。
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(四)右冠状动脉血流降低:右心室压力升高,室壁张力增加,挤压右冠状动脉,使心内膜下灌注降低,心肌供氧下降,引发心肌缺血及右心室微梗死。血清肌钙蛋白水平升高,右心室负荷过重也使前B-型钠尿??和B型钠尿肽含量增加。
急性肺栓塞血流动力学反应能够无任何改变,也可有不一样程度右心室功效不全,伴正常血压、低血压以及心源性休克、猝死等。
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肺血管阻力
肺动脉高压
右心室后负荷
右心室扩张右心室收缩功效不全右室壁张力
心室间隔左移
左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血
每搏量冠状血流
心排血量
低血压/低灌注
较大肺栓塞引发血流动力学紊乱病理生理学;??????????
三、危险分层评定
(一)临床评定
1.格式塔(gestalt)方法:整体直观评定。
2.日内瓦预后评定指数:为8点(分)得分系统,有6个预后不良指标:癌瘤和低血压各为2分;心力衰竭、既往有深静脉血栓形成(DVT)、动脉低氧血症及血管多普勒检验证实有DVT各为1分。积分越多预后越不好。;
(二)右
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