胆囊结石并胆囊炎-完整病历-大病历.docxVIP

XX附属医院病历

XX附属医院病历

姓名：王叶 住院号：1806555

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入院记录

姓名：王叶

单位：无

性别：男性

住址：XX市XX区XX路103号

年龄：77岁

入院时间：2018-10-515：30

婚姻：已婚

记录时间：2018-10-517：00

民族：汉族

病史陈述者：患者及家属

职业：无

可靠程度：可靠

籍贯：XX省XX市

联系人及电话：梁静茹***********

主诉：右上腹部疼痛3天，加重3小时。

现病史：患者于3天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热，具体体温不详，伴恶心、呕吐；呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液,无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，症状无明显好转。于3小时前腹痛较前明显加重，伴畏寒、发热，具体体温不详，伴恶心，呕吐2次，每次量约30ml，为胃内容物。为进一步治疗，患者被急送至我院就诊，急诊科医师行血常规示：WBC16.1X109/L,HGB:98g/L,N%:0.873。腹部B超：胆囊结石；右肾囊肿。遂拟“胆囊结石并胆囊炎” 收入我科。患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠

佳，大小便正常，体重较前减轻，具体不详。

既往史：患者有高血压病史20余年，未经正规治疗，血压控制不详。无糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统除既往史外，无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、暧气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障

碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

神经精神系统无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

肌肉骨骼系统无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：无。

婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健，家庭和睦。

家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。

体格检查

生命体征：体温：385C，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：160/80mmHg体重:60kg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，急性病容，表情痛苦，检查合作。

皮肤、粘膜：颜色正常，温度、湿度、弹性正常，无水肿、无皮疹、无瘀点、无紫癜、无皮下结节、无肿块、无肝掌、无蜘蛛痣、无溃疡和瘢痕，毛发的生长和分布正常。

淋巴结：耳前、耳后、颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。

眼:双侧眉毛无脱落，双侧眼睑无下垂、无倒睫、无浮肿 ，双眼球无突出、无凹陷、无斜

视、无震颤、无运动障碍，结膜无充血、无水肿、无苍白、无出血、无滤泡 ，巩膜无黄染，角膜

无云翳、无白斑、无软化、无溃疡、无瘢痕、无反射、无色素环 ，双侧瞳孔对称，等大等圆，

直径3mm,直接及间接对光反应灵敏，辐辏反射正常。

耳：双耳无畸形，无分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、无鼻翼扇动、无异常分泌物、无出血、无阻塞，无鼻中隔偏曲、穿孔，鼻窦无压痛。

口腔：无异味，无张口呼吸，口唇无畸形、疱疹皲裂、溃疡、色素沉着，唇色红润，无龋齿、缺齿、义齿残根，无斑釉齿,牙龈无肿胀、无溃疡、无溢脓、无出血、无铅线，舌无畸形、无溃疡、无震颤、无偏斜，舌苔薄白。颊黏膜无发疹、无出血点、无溃疡、无色素沉着 ，咽无异常分泌物，咽反射正常，腭垂居中，扁桃体无肿大、无充血、无异常分泌物、无假膜，喉无声嘶、无喘鸣、无失音。

颈部：双侧对称,无强直，无颈静脉怒张、无肝颈静脉回流征、无颈动脉异常搏动 ，气管居

中,甲状腺无肿大、无压痛、无结节、无震颤、无血管杂音