护士执业注册申请审核表表格.doc

附件1

护士执业注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

护士执业注册申请审核表

填报日期：年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

年月日

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）

邮政编码

单位xx

3．是否首次注册是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月日

工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日