病历查询授权书格式模板.docx

病历查询授权书格式模板

合同编号：__________

甲方：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方：__________

地址：__________

联系电话：__________

鉴于甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息，现甲乙双方经协商一致，就病历查询事项达成如下协议：

一、授权范围

1.甲方在此明确授权乙方，允许乙方在合法合规的前提下，查询、获取甲方的病历信息。

2.乙方在取得甲方授权后，有权在规定的范围内，使用甲方的病历信息，用于病情诊断、治疗及相关的健康管理工作。

二、授权期限

1.本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2.如甲方在授权期限内需要延长授权，应提前一个月书面通知乙方，双方协商一致后可予以延长。

三、授权条件

1.乙方应向甲方出示合法的身份证明，以证明乙方有权查询甲方的病历信息。

2.乙方在查询甲方病历信息时，应遵循医患双方的保密原则，不得泄露甲方的个人信息。

3.乙方在取得甲方授权后，应按照约定的时间和方式，向甲方提供查询结果。

四、违约责任

1.乙方在未经甲方同意的情况下，泄露甲方个人信息，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

2.甲方在授权期限内，未按照约定向乙方提供病历信息，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

五、争议解决

1.本授权书签订过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2.如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本授权书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本授权书具有同等法律效力。

甲方（盖章或签字）：__________

日期：__________

乙方（盖章或签字）：__________

日期：__________

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方身份证明文件

3.病历信息查询申请表

4.病历信息查询结果反馈表

5.补充协议

二、违约行为及认定：

1.乙方泄露甲方个人信息：未经甲方同意，乙方擅自泄露甲方姓名、联系方式、病历等信息。

2.甲方未按约定提供病历信息：甲方在授权期限内，未按照约定向乙方提供病历信息。

三、法律名词及解释：

1.授权范围：甲方明确授权乙方查询、获取病历信息的范围。

2.授权期限：双方约定的病历信息查询的有效期。

3.违约行为：违反合同约定的行为。

4.违约责任：违反合同约定所需承担的法律责任。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.乙方无法查询到病历信息：

解决办法：乙方应与医疗机构沟通，提供甲方授权书及身份证明，协助查询。

2.甲方提供的病历信息不完整：

解决办法：甲方应与医疗机构沟通，要求提供完整的病历信息。

3.乙方泄露甲方个人信息：

解决办法：甲方应及时与乙方沟通，要求乙方停止泄露，并采取补救措施。

五、所有应用场景：

1.甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息。

2.医疗机构依法需要查询患者的病历信息，以便进行病情诊断、治疗及相关的健康管理工作。

3.保险公司根据保险合同的约定，需要查询被保险人的病历信息。

4.法律诉讼中，需要查询当事人的病历信息作为证据。