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家庭医生整改方案

家庭医生整改方案为进一步贯彻落实市政府办公室《关

于推进家庭医生签约服务加快分级诊疗制度建设的实施意见》（_

政办发?20__?40号）、省卫计委省民政厅省财政厅等五部门《关于

进一步推进家庭医生签约服务工作的通知》（浙卫发?20__?51号）、

信息市卫计局《关于进一步推进家庭医生签约服务工作的通知》

（_卫计发?20__?78号）和市、区卫生计生工作会议精神，进一步

扎实推进__镇家庭医生签约服务工作，结合我院实际，制定本工

作计划：

一、指导思想

（一）坚持全面开展、循序渐进、稳步推进的原则；坚持双方

自愿、公平、诚信的原则。

（二）签约周期原则每年的上半年签约到年底，下半年签约

到下一年年底，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可以

选择续约或终止契约关系。

（三）倡导以家庭为单位，与一名家庭医生签约，签约期间，

特殊情况下可以变更签约家庭医生；每个家庭服务团队的签约服

务人口控制在1500人左右，有效签约500人左右。

二、工作目标

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以辖区内常住参保居民为对象，全面覆盖；以老年人、孕产

妇、儿童、残疾人、失独家庭、低保及低保边缘老人以及高血压、

糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者为重点；到20__年

年底有

1效签约率达30%，规范签约率达35%，其中重点人群达到60%；

与签约对象建立稳定的契约服务关系，不断优化服务模式，深化

服务内涵，提高服务质量。

三、服务内容

（一）基于预约的优先就诊：我院有普陀医院支医专家坐诊，

把这些专家的医疗资源，优先提供给签约居民，为签约居民提供

常见病、多发病的诊疗预约、远程医疗门诊；签约医生通过预约

系统确定病人预约门诊时间，并告知服务对象，必要时给予提醒。

（二）及时处置医疗救助事宜：对辖区需要救助的.贫困家庭

患者，及时向上级有关部门报告，做好严重精神障碍患者免费服

药工作。

（三）精确转诊到上级医院专家：建立双向转诊绿色通道，

与普陀医院签订双向转诊协议，确定专人负责签约医生预约转诊

事宜，对家庭医生预约上转的门诊或住院病人优先收治，上级医

生将患者治疗情况反馈家庭医生，签约医生做好转诊病人的跟踪

服务。

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（四）一对一健康问题咨询：根据签约居民不同的健康状况

和需求，以老年人及慢性病患者为主要服务对象，提供每年不少

于4次的主动健康咨询和分类指导服务。

（五）建立健康档案：为签约家庭建立统

一、规范、完整的居民电子健康档案，并实行信息化动态管

理，及时更新补充相关信息。

（六）个体化健康教育：在家庭医生服务团队的支持下，定

期在家庭区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康

教育

2与健康促进活动。每年对签约居民进行1次健康状况评估，

并根据评估结果，制定个性化的健康方案，使居民了解自己健康

状况的同时，知道如何进行有针对性的预防保健。

（七）针对重点人群的健康管理：每年为65岁以上老年人、

高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者，提供1次免费全

身健康体检；每年为高血压及糖尿病患者提供4次面对面随访，

并免费测血压、4次空腹血糖、开展健康指导等；对诊断明确、在

家居住的重性精神疾病患者进行随访评估，提供免费服药；做好

孕13周前建卡、产后访视和产后42天健康检查及新生儿家庭访

视、儿童免疫接种等工作。

（八）指导开展健康自我管理：根据签约居民健康，以分类

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服务、按需服务为原则，为辖区重点人群提高健康管理服务，指

导其开展健康自我管理。

四、优惠政策

（一）慢性病连续处方：对于病情稳定、依从性好的慢性病

患者，在限定的药品目录内适当延长单次配药时间。

（二）差别化医保报销政策：签约服务对象在签约机构处就

诊，其门诊报销比例在原来的基础上提高3各百分点。

（三）减免政策：每人每年签约服