围手术期管理质量考核记录表.docVIP

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

XX市中医医院之答禄夫天创作

时间：二O二一年七月二十九日

围手术期管理质量考核记录表（版）

科室：患者姓名：住院号：手术名称：手术分级

医师：麻醉师：检查者:检查日期:年月日

考核项目

考核内容

考核结果

是否规范

存在问题

术前

知情告知

★手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知）

术中扩年夜或变更手术范围同意书

★麻醉同意书（签字、替代方案）

★输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符）

高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书

术前评估

术前检查（血惯例、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善

★患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估记录）

医疗文书合格

首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范）

★术前讨论术前完成（介入人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定）

★术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人）

手术审批

按医院规定进行手术审批(其中重年夜手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案)

术前术后麻醉访视

★手术前一天完成术前访视病人,患者接受麻醉风险评估

术中

患者平安目标

患者身份识别制度

手术部位标识制度

手术平安核查制度

手术及麻醉医师授权管理

手术医师权限与其资质、能力符合

麻醉医师权限与其资质、能力符合

知情告知

★术中扩年夜或变更手术范围同意书（术中谈话）

术后

医疗文书合格

术中术后输血记录、输血评估评价记录

术后首次病程记录

★手术记录

术后查房

标本处置

★标本已送检

活检陈说进入病历

其他

医患沟通

个体化

入院沟通（首程、病程记录体现）

术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现）

术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现）

抗菌药物

★Ⅰ类切口手术预防应用合理

非Ⅰ类切口应用抗菌药物合理

单否项合计

不规范项目合计

1、评价方法：上述项目核计不规范数.其中标★的为单否指标,缺任一项即视为围手术期质量分歧格,扣款100元/例；所有项目呈现5项及以上不规范视为分歧格,扣款100元/例,每增加1项不规范,加扣10元.

2、根据检查病例数,分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前惯例检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术平安核查完成率等等).

时间：二O二一年七月二十九日