意外伤害保险案例专家讲座.pptx

突发性疾病造成溺水身故

不属于意外伤害保险责任

?一、基本案情??????年1月31日，丛某之父在某保险企业购置了平安永利两全保险及附加险，被保险人为其本人，身故受益人为丛某。其中平安永利险保额为2万元，意外伤害险保额为5万元，丛某之父准期缴纳了保险费。年6月31日下午，丛某之父在水稻田里劳动时死亡，庄河市公安局经判定确定死亡原因为：死者系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡，无外力性损伤。丛某于年11月13日向保险企业提出理赔申请，要求支付永利保险金2万元，意外伤害保金5万元。年12月9日丛某在保险企业处领取了永利保险金2元。保险企业对意外伤害保险金拒绝理赔。但丛某认为，造成其父死亡原因是溺水，符合保险协议中“意外伤害”保险责任，所以将保险企业诉至法院。意外伤害保险案例专家讲座第1页

二、一审争议焦点问题本案原、被告争议焦点为：在被保险人尸体已经火化，无法重新判定死亡直接原因情况下，依据诉前庄河市公安局出具判定结果，能否确定被保险人死亡为保险条款约定“意外责任”，进而确定被告是否应向原告理赔意外伤害附加险保险金。意外伤害保险案例专家讲座第2页

三、一审认定及判决??????一审法院经认为，本案原、被告争议焦点是被保险人丛某之父死亡是否为意外事件造成，以确定被告保险企业是否应向丛某理赔意外伤害附加险保险金。依据庄河市公安局对丛某之父死亡原因判定系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡、无外力性损伤结论。依据保险条款中释义意外伤害是指遭受外来、突发、非本意、非疾病使身体受到伤害客观事件。丛某之父死亡是本身心脏病急性发作后，溺水窒息死亡，其死亡原因是其本身疾病引发，无外力性损伤，不符合保险条款中释义意外伤害内容，故丛某要求保险企业赔付其意外伤害保险费请求，证据不足，不予支持。??????一审法院依法判决以下：驳回丛某诉讼请求，诉讼费由原告负担。意外伤害保险案例专家讲座第3页

四、人民检察院抗诉??????原告丛某不服一审法院判决，依法向基层人民检察院提起申诉。该基层人民检察院经审查后认为，原审法院对该案民事判决认定事实主要证据不足，判决显失公平。??????检察院认为，原审法院判决认为“丛某之父死亡原因是其本身疾病引发”是不正确。其审查后认为，依据庄河市公安局所出判定书，可得出本案被保险人丛某之父死亡原因是溺水窒息死亡，心脏病发作并没有直接造成其死亡，溺水才是死亡直接原因。依据本案保险协议，溺水死亡情形不属于责任免去范围，依据保险条款对“意外伤害”释义，溺水死亡客观事实属于其要求意外伤害范围，所以保险企业应按照约定进行理赔，故法院判决有误。遂依法向中级人民法院提出抗诉。意外伤害保险案例专家讲座第4页

五、二审认定及判决??????经过激烈法庭辩论，二审法院认为，依据所提供判定书，从某之父系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水死亡，无外力性损伤，而造成其死亡发生最直接、起决定作用原因是其本身心脏病急性发作，故保险企业不应负担保险责任。意外伤害保险案例专家讲座第5页

二猝死或不明原因死亡案

1.案情：年10月10日，周艳芬向保险企业投保个人人身意外伤害保险，被保险人为其丈夫黎伟英。保险金额为10万元。年8月13日，黎伟英在骑自行车时摔倒后死亡。保险企业认为，死亡证实书表明，黎伟英死亡原因为猝死，不属保险协议所约定保险事故范围。拒绝给付保险金。意外伤害保险案例专家讲座第6页

2.庭审：原告提供证据以下：（1)保险单及保险协议条款.保险企业为认可此证据真实性。但认为，被保险人黎伟英死亡原因为猝死，不是因意外伤害所致。故保险企业不应该负担保险金给付责任。意外伤害保险案例专家讲座第7页

(2)死亡证实书三份。上述死亡证实书均由公安机关出具，记载了以下内容：年8月13日，黎伟英被发觉死亡。经调查，黎伟英是骑自行车摔倒后死亡。其左颧部有一处2×3厘米皮挫伤，左膝部有一处2×2厘米皮挫伤。黎伟英死亡原因，三份死亡证实书先后分别表述为“符合猝死死亡”、“符合摔伤后猝死”、“符合摔倒后死亡”。此证据目标在于证实，被保险人黎伟英是在骑自行车过程中摔倒后死亡，符合保险企业给付保险金条件保险企业认可上述三份死亡证实书客观真实性，认可其均由公安机关出具。但提请法院注意，上述三份死亡证实书对于被保险人死亡原因表述前后不一。而且，三份死亡证实书都没有认定黎伟英是因意外伤害而死亡。意外伤害保险案例专家讲座第8页

(3)出具黎伟英死亡证实书公安机关委派工作人员出庭作证。其证言主要内容为：三份死亡证实书内容相互印证，不存在矛盾。“猝死”概念，在医学上存在两种含义：一是指因死者身体本身存在潜在性疾病所造成之死亡；二是指死者在