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住院患者自费手术材料费用知情同意书

尊敬的患者：

您好！在您接受本院医疗服务之前，为了保障您的权益和明确

双方的责任，特向您说明以下事项，请您仔细阅读，并在明确理解

后签署同意。

手术材料费用的背景

根据医疗保险政策和相关法律法规的规定，一些特定的手术材

料可能不在医疗保险范围内，因此需由患者本人承担。在您接受手

术过程中，可能会用到一些不被医疗保险支付的特殊手术材料，这

些材料费用需由您自行承担。

自费手术材料费用的知情同意

为了确保您在手术前对自费手术材料费用有充分的了解和认知，

我们特向您进行如下告知：

1.自费手术材料费用：对于您即将接受的手术，可能会使用一

些不被医疗保险支付的特殊手术材料。这些材料的费用将由您本人

承担，具体费用请参见手术费用清单。

2.费用清单：我们将为您提供一份手术费用清单，列明与手术

有关的所有费用，包括医疗服务费用、手术药品费用以及自费手术

材料费用等。请您仔细核对费用清单，并在签署本同意书时，确认

您已了解清单上列明的自费手术材料费用。

3.同意自费承担：在您签署本同意书后，表示您已充分了解并

明确知晓手术中可能涉及的自费材料费用，并同意个人承担这些费

用。我们将在手术前与您详细沟通，并提供必要的解释和答疑，以

确保您对费用的了解和认同。

请您务必在签署本同意书之前，与我们的医务人员进一步沟通，

如果您对手术过程和相关费用有任何疑问或需要进一步解释的地方。

您可以向我们提出质询，并在充分了解和认可的基础上，再决定是

否签署本同意书。

感谢您对本院的信任与支持！

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