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病历书写中轻易出现
错误及防范办法
陕西省荣复军人第一医院
医务科陈军升
病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座
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【摘要】病历是住院之窗,它反应医师综合素质和医院医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信证据,含有极其主要作用。认真书写病历,提升病历质量,既维护了患者利益,又保护了医生正当权益。本文分析了病历书写中常见问题,并提出了对应办法。
【关键词】病历书写常见错误应对办法
病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故判定主要依据。伴随医院管理年活动不停深入,新《陕西省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》要求要求,真对病历书写中常出现错误进行分析。
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1轻易出现错误
1.1病历不按要求内容和格式书写
是最常见错误,经常因为医师对于医疗行为习认为常而省略、简化形成。比如,入院统计中入院时诊疗错写成“入院诊疗”,病历书写规范要求入院时诊疗一律书写为“初步诊疗”;会诊单只写诊疗,不写病史、体征;排列次序颠倒,或将属于系统回顾内容放到既往史其它栏目中去写。
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1.2遗漏
遗漏是病历书写中最常见缺点之一,几乎能够出现在整个病历。如:
1.2.1普通项目标漏填。如病历纸、医嘱单、化验单患者姓名、性别、年纪、住院号、页次等填写不全,整个眉栏空白也常有发生。
1.2.2首页:联络人及其住址、电话空白;血型、抢救次数和成功次数空白;诊疗遗漏;缺医师署名。
1.2.3入院统计:普通资料中常被遗漏有年纪、民族、职业、籍贯、住址,年纪漏写“岁”;现病史常遗漏主要阴性症状、疾病发展、演变和普通情况;既往史常遗漏长久用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史;缺漏一些条目(如预防接种史、输血史等);体格检验中遗漏主要体征,遗漏一些条目,心、肺、腹四诊内容描述不全,缺漏数据单位;门诊资料中常遗漏检验单位及检验日期;诊疗中常遗漏次要诊疗。
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1.2.4首次病程统计:不写明书写时间;诊疗计划中只写辅助检验名称,不写检验部位。
1.2.5病程统计:统计不客观,比如:早晨查房时仅问患者有没有不适,患者较以往情况答“无不适”,住院医师仅在病程中统计患者夜休可,二便可,饮食佳,不过患者实际情况往往没有实际统计;统计不及时,危重病人1-2天无病程统计;病情急剧改变时只统计日期,未统计病情改变时刻;只统计病情改变不分析引发改变原因和诊疗意见;主要检验结果无统计,主要医嘱更改未说明原因;死亡抢救统计遗漏心跳停顿时间、死亡时间和参加抢救人员;各种统计遗漏署名。
1.2.6未按要求时间完成病历书写,包含病案已经归档但缺乏一些统计,如病理汇报、手术统计、出院统计、死亡统计。
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1.3使用非医学术语如:
1.3.1症状描述:如“发烧”(发烧),“吐酸水”(返酸),“拉肚子”(腹泻),“心慌”(心悸),“睡不着觉”(失眠)等。
1.3.2体征描述:如“皮肤发黄”(皮肤黄染),“疙瘩”(肿块),口唇或全身“发乌”(发绀),“虫牙”(龋齿)等。
1.3.3检验方法描述:如“脑脊水”、“胸水”检验(脑脊液、胸腔积液),“验血”(应写详细检验项目),“照光”(x线检验)。
1.3.4诊疗描述:如“痨病”(结核病),“盲肠炎”(阑尾炎),“血癌”(白血病)等。
1.3.5治疗描述:如“打点滴”(静脉滴注),“打针”(注射),“开刀”(手术)等。
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1.4书写内容准确性欠妥
1.4.1内容前后矛盾:试用期医生与住院医生所写病史之间有矛盾;同一医生所写病史前后不一致;几位医生之间所写内容不一致。
1.4.2主诉:描述不确切或不妥当,与现病史不一致或与诊疗脱节,字数超出20字。使用诊疗了名词如:乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊疗名词只有在特殊情况下,疾病诊疗与住院目标明确,如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中能够出现病名。
1.4.3现病史:发病诱因统计不妥,主要症状未作详细描述或描述失真,对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述,院外诊疗经过、疾病发展演变统计错误。
1.4.4体格检验:体征描述矛盾,如肝颈静脉回流征阳性,肝肋下未触及;用词
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