病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座.pptx

病历书写中轻易出现

错误及防范办法

陕西省荣复军人第一医院

医务科陈军升

病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座

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【摘要】病历是住院之窗，它反应医师综合素质和医院医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信证据，含有极其主要作用。认真书写病历，提升病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生正当权益。本文分析了病历书写中常见问题，并提出了对应办法。

【关键词】病历书写常见错误应对办法

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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故判定主要依据。伴随医院管理年活动不停深入，新《陕西省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》要求要求，真对病历书写中常出现错误进行分析。

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1轻易出现错误

1.1病历不按要求内容和格式书写

是最常见错误，经常因为医师对于医疗行为习认为常而省略、简化形成。比如，入院统计中入院时诊疗错写成“入院诊疗”，病历书写规范要求入院时诊疗一律书写为“初步诊疗”；会诊单只写诊疗，不写病史、体征；排列次序颠倒，或将属于系统回顾内容放到既往史其它栏目中去写。

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1.2遗漏

遗漏是病历书写中最常见缺点之一，几乎能够出现在整个病历。如：

1.2.1普通项目标漏填。如病历纸、医嘱单、化验单患者姓名、性别、年纪、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。

1.2.2首页：联络人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊疗遗漏；缺医师署名。

1.2.3入院统计：普通资料中常被遗漏有年纪、民族、职业、籍贯、住址，年纪漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病发展、演变和普通情况；既往史常遗漏长久用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏一些条目(如预防接种史、输血史等)；体格检验中遗漏主要体征，遗漏一些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检验单位及检验日期；诊疗中常遗漏次要诊疗。

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1.2.4首次病程统计：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅助检验名称，不写检验部位。

1.2.5病程统计：统计不客观，比如：早晨查房时仅问患者有没有不适，患者较以往情况答“无不适”，住院医师仅在病程中统计患者夜休可，二便可，饮食佳，不过患者实际情况往往没有实际统计；统计不及时，危重病人1-2天无病程统计；病情急剧改变时只统计日期，未统计病情改变时刻；只统计病情改变不分析引发改变原因和诊疗意见；主要检验结果无统计，主要医嘱更改未说明原因；死亡抢救统计遗漏心跳停顿时间、死亡时间和参加抢救人员；各种统计遗漏署名。

1.2.6未按要求时间完成病历书写，包含病案已经归档但缺乏一些统计，如病理汇报、手术统计、出院统计、死亡统计。

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1.3使用非医学术语如：

1.3.1症状描述：如“发烧”(发烧)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。

1.3.2体征描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。

1.3.3检验方法描述：如“脑脊水”、“胸水”检验(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写详细检验项目)，“照光”(x线检验)。

1.3.4诊疗描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。

1.3.5治疗描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。

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1.4书写内容准确性欠妥

1.4.1内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写病史之间有矛盾；同一医生所写病史前后不一致；几位医生之间所写内容不一致。

1.4.2主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊疗脱节，字数超出20字。使用诊疗了名词如：乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊疗名词只有在特殊情况下，疾病诊疗与住院目标明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中能够出现病名。

1.4.3现病史：发病诱因统计不妥，主要症状未作详细描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变统计错误。

1.4.4体格检验：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词