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医疗安全检查标准

一、管理组：255分

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。20分

1.1核心制度知晓情况（20分）：抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主

严格落实医疗质量和医疗治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核

安全的核心制度，做到人心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣

人知晓，落实到位。1

分。

落实病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设。50分

2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、

处理重大医疗过失行为和医疗事故（10分）：

2.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；

2.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记

录）；

2.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和

处理程序”；

落实病人安全目标。2.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培

训与教育。

以上每项不合格扣2.5分。

2.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（10分）：

2.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部

门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；

2.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；

2.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5

3

位在院患者）；

2.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。

以上每项不合格扣2.5分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

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2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（10

分）：

2.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；

2.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；

2.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科

室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。

以上每项缺少扣2分。

落实病人安全目标。2.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。

2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分）：

2.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；

2.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上