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关于输尿管镜碎石取石术主要内容1.适应症2.禁忌症3.操作方法及程序4.术后处理5.并发症和处理第2页,共18页,星期六,2024年,5月适应症1.中下段输尿管结石,保守治疗无效。2.上段输尿管结石,ESWL无效,或停留时间比较长,可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石,必要时将结石用灌注液冲回肾盂,留置输尿管支架管再行ESWL或PCN.第3页,共18页,星期六,2024年,5月禁忌症1.全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.结石远端输尿管狭窄,无法用输尿管镜同时解决。3.尿道狭窄扩张不成功。4.患有泌尿系统急性感染性疾病,须先行控制。5.身体严重畸形,不能摆截石位;患有前列腺增生,硬镜无法观察到输尿管口,可以考虑用软性输尿管镜。6.女性月经期。第4页,共18页,星期六,2024年,5月操作方法及程序1.术前准备(1)术前明确诊断。常规KUB和IVU检查,必要时做逆行肾盂造影协助诊断,阴性结石加做CT检查。(2)常规做术前检查,包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查,做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查,查找结石的病因。患者如果排出结石,做结石分析。(3)术前1天肠道准备,常规备皮。术前禁饮水。第5页,共18页,星期六,2024年,5月操作方法及程序2.麻醉(1)常用腰麻或连续硬膜外麻醉。(2)上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉,可考虑全身麻醉。3.体位常用截石位,双下肢尽量下垂,使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。第6页,共18页,星期六,2024年,5月操作方法及程序4.手术步骤(1)常规会阴部消毒、铺巾,用0.3%稀释碘伏冲洗尿道,经尿道放入膀胱镜,找到输尿管开口,逆行插入导丝或输尿管导管,注意不要太深,以免推走结石。输尿管口如果比较紧,可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张,从Fr6扩张到Fr12;也可以先行留置输尿管导管或双J管,3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细,常常不需要扩张即可直接放镜。第7页,共18页,星期六,2024年,5月操作方法及程序(2)拔出膀胱镜,留置导丝或输尿管导管,沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱,常用镜直径为Fr8/9.8,找到输尿管口后,将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口,灌注泵稍微加大压力,冲开输尿管口,用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口,输尿管口有时比较紧,可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。第8页,共18页,星期六,2024年,5月操作方法及程序(3)在放输尿管镜的过程中,导丝要始终在视野中,输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后,尽量减低灌注泵的注水压力,以免将结石冲走。进镜要慢,有时镜体将黏膜搓起,放镜时阻力增大,可以稍微退镜并轻摆镜体,然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用,放镜时有“爬坡”的感觉,男性患者由于骶骨岬更向前突,“爬坡”更明显,可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。第9页,共18页,星期六,2024年,5月操作方法及程序(4)沿导丝找到结石,小结石可以用取石钳或套石篮直接取出,大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎,3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出,大结石可以用取石钳取出,应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时,可以先用钬激光或用活检钳将其切除,或直接击打结石使其向上方稍移位,以便于操作。如果输尿管镜放入困难,不要勉强,尽早结束手术,改用其他方法处理结石。第10页,共18页,星期六,2024年,5月操作方法及程序(5)结石处理完毕后,退出输尿管镜,直视下沿导丝放入双J管,1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微,也可以留置输尿管导管,3-7天后拔除。留置导尿管,3-7天后拔除。第11页,共18页,星期六,2024年,5月术后处理1.术中应用抗生素,术后继续应用3-5天,肠蠕动恢复后恢复饮食。2.做KUB检查有无残留结石,双J管1个月后拔除,导尿管和输尿管导管3-7天后拔除。第12页,共18页,星期六,2024年,5月并发症和处理1.输尿管黏膜损伤:一般较轻,有少量出血,可以继续处理结石,术后留置导尿管后可以很快愈合,一般不造成输尿管狭窄。输尿
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