肝门部胆管癌的ERCP引流策略2024（全文）.pdfVIP

肝门部胆管癌的ERCP引流策略2024（全文）

肝门部狭窄是临床上处理较为棘手的问题，其中以肝门部胆管癌(Hilar

cholangiocarcinoma,HCCA)所致HCCA的姑息性胆

狭窄最常见。

道引流包括ERCPENBD引流、PTCD、胆肠吻合等方式，

下胆道支架／

ERCP支架内引流因具有无电解质丢失、体表无引流管、生活质晕较高的

优势目前作为一线治疗推荐。关千HCCA的ERCP内支架引流学习中碰

到一些问题，尝试找答案，如下：

l.外科手术前是否需ERCP引流？

2.哪些肝门部狭窄是ERCP姑息性引流的适应症？

3.ERCP引流放置的支架数益（单／双支、单／双侧）在不同狭窄分型的

差别？预期引流的理想肝脏容积是多少？支架类型选择：塑料支架、金属

覆膜／不覆膜支架？

回答问题前，先复习下肝脏的解剖分段及肝门部胆管癌

Bismuth-Corlettel分型。

通常认为肝右叶占肝脏体积的55-60%，而左叶和

尾状叶分别占肝脏体积

30-3％和10

的5%

Bismuth-Corlettel分型是依据是肿瘤位置制定的分型，是临床应用最早

最广泛最简便的分型方法，包括：

I型：累及肝总管。

II型：肝总管及左右肝管汇合部。（累及一级胆管开口）

Illa型：肝总管、左右肝管汇合部、右肝管。（累及一级胆管，右侧二级胆

管开口）

Illb:肝总管、左右肝管汇合部、左肝管。（累及一级胆管，左侧二级胆管

开口）

IV型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管。（累及一级胆管，双侧二级

胆管开口）

IVa:IV型基础上累及右前、右后支开口。（累及一级胆管，右侧二级胆管，

左侧二级胆管开口）

一

IVb:IV型基础上累及左内、左外支开口。（累及级胆管，左侧二级胆

管，右侧二级胆管开口）

l.外科手术前是否需行胆道引流目前有争议，有指南建议拟行大部肝切除

(;;;.3一4个肝段），或存在胆道感染且药物治疗无效者需行术前胆道引流；

无合并肝硬化、活动性肝炎者如拟行大部肝切除，总胆红素超过

85umol/L或未来残余肝(FLR)胆管扩张者，建议术前行胆道引流减黄、

使总胆红素降至85umol/L以下；合并肝硬化、活动性肝炎，或术前黄疽

持续时间超过4周者，建议术前行胆道引流减黄，使总胆红素降至50强

umol/L以下再进行手术，以降低联合大范围肝切除术后发生肝衰竭的风

险。

首选减黄方式为PTCD而不是ERCP引流（手术难度大、减黄效果不及

前者明确），但考虑到PTCD的潜在肿瘤种植转移风险，ERCP引流在个

别地区（日本）已作为首要推荐。至千HCCA术前ERCP引流方式，建

议使用ENBD在未来的残留肝叶中进行单侧引流作为最合适的术前引流

方式，同时乳头上胆管内塑料支架(insidestent,IS)）也可用HCCA

作

的术前引流