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劳动仲裁申请书模板范例

劳动仲裁申请书模板范例

申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住。联系电话。

被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。

法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX申请事项

一、裁决双方解除劳动合同关系；

二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；

2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州

职工月平均工资为1725.4元)；

3、一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；

4、停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；

5、住院护理费40元/天X36天=1440元;

6、营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

三、被申诉人承担本案仲裁费。

事实与理由

2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中

确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。

申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年

10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指

间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、

皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉

人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受

伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州

市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤

残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依

据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。

证据及其来源

一、申诉人身份证明；

二、被申诉人工商登记材料；

三、申诉人门诊病历、医院休息证明；

四、住院病历

五、工伤认定决定书；

六、劳动能力鉴定结论书；

七、劳动合同；

八、证人证言。

此致

温岭市劳动局劳动仲裁委

申诉人：王XX

2008年4月21日