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腰椎椎间融合的微创技术

脊柱融合术用于治疗比如感染、创伤、畸形、退变以及脊柱肿瘤切除后等各类疾

病,已有近一个世纪了.典型的融合术是后路、后外侧及前路椎间融合。传统观念

认为，此类手术要获得足够的显露需要开放的手术入路，然而，伴随外科解剖学

理解的增强的新技术的到来，使得微创技术得以发展。

一些常用于的腰椎间融合的脊柱外科微创技术被提出。后路主要包括经椎间孔腰

椎间融合（TLIF），而前路主要是腹膜后及经腹膜的椎间融合（ALIF)术；其它

还有近来被提出的极外侧椎间融合术（XLIF)及轴向腰椎间融合术（AxiaLIF）。

接下来讨论每种手术的历史回顾、手术适应证、简要概述及手术技术。

历史

二十世纪三十年代Capener及其同事首次描述了腰椎间融合术.最初是用前路方

法来治疗腰椎滑脱,即ALIF，行椎间盘完全切除、峡部复位,并用尸体骨及辅助自

体骨移植。后来到来五十年代，Cloward描述了一种经后路椎板切除的椎间融合

术，即PLIF。最初PLIF程序设计是保留腰椎小关节、神经根需后拉以允许有充

分空间行椎间盘切除及椎间植骨或安装cage。为降低神经根损伤及刺激的危险,

并提高椎间盘的可视化,TLIF方法出现了。随后的几年中，极外侧/经腰大肌入路

的XLIF方法被报导了，这一技术是经腹膜后脂肪及腰大肌的外侧入路抵及腰椎.

从理论上说，该方法避免了前路腹膜后及经腹膜入路的潜在并发症，因而避开了

传统ALIF入路可能会遇到的大血管。最近，通过骶前间隙的经皮至腰骶椎前的

入路已被描述。

手术适应证

腰椎间融合微创手术的适应证与开放手术相似.尽管适应证在不同医生及不同患

者间有轻微变化,但是大多情况下,决定行椎间融合术需明确有术前节段性不稳、

畸形引起的椎管狭窄在减压后可致畸形进行性加重、可致医源性失稳的广泛减压

以及有可能椎间盘突出复发的患者。

手术技巧

经椎间孔腰椎融合术（TLIF)

概述及优缺点

TLIF技术最开始是由Blume及Rojas提出，然后由Harms等推广，它是对

Cloward最先描述的PLIF技术的改进。TLIF技术是单侧入路经椎间孔至椎间隙，

这就赋予了它很多理论上的优点.首先，它使用常用的后侧入路，该技术为大多

脊柱外科医生所熟知，TLIF进入后侧结构及椎间隙,可获得环形融合。其次，保

留对侧小关节及后侧椎板弓，特别是在使用微创技术时,这在理论上降低了相邻

节段疾病的风险。相对于传统的双侧技术来说从根本上避免了对侧疤痕形

成。此外该方法切除单侧小关节，显露椎间隙需更少地牵拉硬膜，但是，若过

多地切除小关节，则可能会影响到节段的稳定性；这种情况下需行节段性椎弓根

螺钉或经椎板螺钉固定以提高稳定性最后，此方法可通过单一的后路切口在行

椎间融合的同时处理后部结构的病理变化比如：椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭

窄、滑膜囊肿及黄韧带肥厚）。

手术技巧：

气管内全麻诱导及术前抗生素给药后，患者俯卧于可透线的手术台上可能的

话，手术台可左右旋转。摆好体位后，拍摄手术台上的前后位及侧位片已确保

术中能获取拍片。应该看到椎间隙、椎体及椎弓根的真正的正侧位，使椎间植入

物及随后的椎弓根螺钉准确、安全地植入图、。一经证实可充分拍片，则

可准备病人、铺无菌巾单。

触摸棘突确定中线，透视定位正确节段。针头定位后正中患侧旁开至

取长约至。的纵行切口，切开皮肤至深筋膜仔细切开深筋膜纳入扩

张器证实为正确节段后，首次插管靠在小关节椎板交界处，依次插入逐步增加

直径的扩张器。最后直径的扩张器插入后注意合适的插入深度。在这一点上，

选择合适直径的扩张管，直径及深度常为至（图。根据每位医生

的喜好进行余下部分操作，使用手术显微镜或放大镜。手术过程中需间断获取透

视图像，帮助定位及保证器械的正确植入。

此时扩张管位于小关节复合体上，使用骨刀、咬骨钳及高速磨钻完全切除小关

节，包括上位椎体下关节突及下位椎体的上关节突以完成显露。这一步有助于

其区别于其它入路。小关节完全切除后，通过神经孔或经神经孔的手术通道可至

椎间盘因此，该工作通道内侧为硬膜囊、上方为出口根、下方为椎弓根壁（图

）此入路的