医院 运行病历.pdfVIP

潍坊市人民医院

住院运行病历书写规定

医疗部通过对科室住院归档病历的检查，发现了很多存在的共性问题，根据

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，结合我院的实际情况，针对

这些问题，我们对病历作如下统一要求：

1.入院记录：要填写第几次入院记录。

主诉：不超过20字。主要症状、持续时间。主诉能引诊断史。

现病史：从主诉时间开始写。现病史能支撑主要诊断。

辅助检查：要写明时间、医院、检查项目、结果。外院结果要求标明医院和

检查编号。本院不需标明。

入院记录必须有家属确认，签字。“所述内容记录属实。”

2.入院记录、首次病程记录由接诊医师书写，一人签字即可。但必须是在

本院注册的有资质的医师书写。病人入院前三天每天要有病程记录，是指首次

病程后连续两天记病程记录。

3.病程记录要体现三级查房，上级医师48小时内要有查房。上级医师是指

主治、副高、正高职称，但病人入院后在48小时内要有主管医生以外的上级医

师看病人，不允许一位医生查房到底的情况出现。我院有的科室没有三级医师，

至少要达到两级医师查房，至少要有副高职称以上查房。病程记录要有打印的医

师签名，并有查房医师的亲笔签名。病程记录中至少有一次家属签字。“了解病

情，同意治疗”。

病程记录中要记录重要的辅助检查，重要的医嘱改动，输血、会诊、危急值

要记录到病程记录。

上级医师查房要有对该病的分析，鉴别诊断，补充诊断，对于该病的国内外

的新技术和发展。

4.阶段小结：超过30天，写阶段小结。包括转科病人，病人在院累计超过

30天由所在科室上报。超过30天病人科内要做大查房：病程记录中要记录主任

查房，分析长期住院原因及后期治疗方案。与超过30天住院病人上报一致。

5.转科：题头要写“转出记录”和“转入记录”，转出记录要记录“上级医

师同意转科”，转入记录后要求48小时内有上级医师查房。凡转入ICU的病

人，一律按转科手续办理，医生书写转出转入记录，原科室不办转出者，ICU不

接受该病人。包括下手术直接进ICU的病人。

6、术前小结：要记录手术时间，要体现术者看过病人。

术后病程记录：要体现术后需注意的事项。

6.知情同意书：包括手术、麻醉、输血及有创诊疗操作需要签署知情同意

书，签知情同意书的患者要求签署授权委托书。医患协议书、入院告知书、病程

记录、入院记录无需要授权。放弃抢救要求家属签字，不签字，单项否决，自动

出院家属也要签字。拒绝检查或治疗，要签署知情同意书或者病程记录里要有记

录。知情同意书必须双面打印。

7.医嘱单打印后要求在每条医嘱后手写签名。取消医嘱需要医生书写“取

消”并亲笔签名。

8.因我院系统原因，病人如果出院当天下长期医嘱，打印医嘱单会出现第

二天的时间，也就是会出现出院后的日期。要求各科室出院当天不能下长期医嘱，

以避免此种现象的出现。

9.化验单标识问题：目前信息科已协调公司把检查项目做到“检验报告单”

的左上角，如血常规等。现在要求医生在“检验报告单”的右上角用红笔填写异常

信息，并签名。要求写主要异常项目，如“肌酐增高xxx”；有多个异常项目的

概括写，如“肝功异常，xxx”。

10.病历涂改问题：正规修改办法：画双横杠，签字，写日期。医嘱单不得

涂改。

11.不得代签字，非本人签字，单项否决。

12.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师

主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。目前

我院使用的“术前讨论记录单”不符合《山东省病历书写基本规范（2010年版）》

的要求，因此医疗部规定，根据我院《手术分级管理制度》，三级、四级手术按

照《规范》要求的格式书写“术前讨论记录”记入病程记录中，也可另页书写。

不再填写“术前讨论记录单”，一级、二级手术仍填写“术前讨论记录单”。

附：术前讨论记录格式

术前讨论记录

讨论时间：讨论地点：

主持人：（姓名+专业技术职称）

参加人员：（姓名+专业技术职称）

讨论内容：汇报病