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二十、医院感染管理与持续改进

评审标准评审要点支持材料检查方法

4．20．1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》

（卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1起施行）等规章要求，并与医

院功能和任务及临床工作相匹配。

4．20．1．1【Ｃ】1.xx同志任职红头文件及人1.查阅任命材料

依据《医院感染管理1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感力资源部职称通知（院办）2.查阅会议记录及签到本

办法》建立医院感染染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2.自成立以来医院感染管理3.查名单、考勤表、证书等

管理组织，负责医院2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，委员会会议记录及签到本4.查制度、职责

感染管理工作。有会议记录或会议简报。（感染管理科）5.查年度工作报告、工作要

(感染管理科)3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。3.医院感染管理专职兼职人点、工作计划、工作总结

4．有上述组织的工作制度与职责。员名单、科室成员职称证书、6.提问感染管理科主任、工

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理岗位培训证书及近一年继续作人员、兼职人员和感染监

目标。？并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作教育培训证明及考勤表（感控医生、护士职责及相关制

实施计划并落实。染管理科）度

6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。4，制度链接（感染管理科）

①医院感染管理三级网络体

系结构简图

②医院感染管理制度

③医院感染管理三级网络制

度

④感染管理委员会职责

⑤感染管理委员会工作制度

⑥感染管理委员会议制度

⑦医院感染管理科（及专职

人员）职责

⑧感染管理科工作制度

⑨医院感染临床管理小组职

责

⑩临床医院感染监控医生职

责

11.临床医院感染监控护士

职责

5.

①医院的工作规划、计划、

绩效考核目标包含医院感染