中小学生心理健康动态观察表.docVIP

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中小学生心理健康动态观察表

观察人:填表日期:年月日

基本

信息

姓名

性别

班级

班主任

学生

类别

学生家庭情况:£亲子关系不良;£家庭重大变故;£多胎家庭;£其他:

学生个人情况:£患精神疾病;£严重心理问题;£明显性格偏差;£经历早期创伤;£其他:

学生社会功能情况:£学习受挫;情感受挫;£人际关系不良;£其他:

当前存在下列情况请在该选项括号中打上√

序号

主要表现

1

有不想活了的念头。如:我不想活了;我想跳楼;我想消失等等。

2

觉得自己是负担。表现出远离亲友、密闭自我等行为。

3

丧失兴趣,很绝望。表现出无助、没有任何希望等情绪。

4

情绪表现非常痛苦,且变化非常快。

5

性格发生变化,如活泼变得沉闷、平和突然变得暴躁等。

6

处理个人重要物品,如把重要的东西收拾起来,或送给别人等。

7

无缘由睡眠减少或增加。

8

家庭氛围紧张。如父母经常吵架、亲子冲突等。

9

原生家庭解体,如父母分居、离异或去世等。

10

易怒,如比平时更加容易发脾气或易激动。

11

易冲动,如遇事采用意想不到或极端的方式处理。

12

情绪低落压抑,有焦虑、恐慌、紧张或罪恶感和自责情绪明显。

13

学习成绩全面下降。

14

学习态度发生变化,如不遵守课堂纪律、迟到、早退等。

15

与同学发生冲突,如主动或被动产生重大冲突。

其他

线索

危机等级评估

家校联络情况

处置

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