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医院病历质量检查制度

一、总则

为确保医院病历质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本制度。本制度适用于全院各级医师、护士及相关工作人员。

二、病历质量检查组织架构

1.成立病历质量检查小组，负责全院病历质量检查工作的组织和实施。

2.病历质量检查小组设组长一名，副组长一名，成员若干名，由具备丰富临床经验和质量管理能力的医师、护士组成。

3.病历质量检查小组定期对全院病历质量进行抽查，并将检查结果报告院领导。

三、病历质量检查内容

1.病历完整性：检查病历内容是否齐全，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理措施等。

2.病历准确性：检查病历中各项记录是否准确，有无涂改、漏记、错记等现象。

3.病历及时性：检查病历书写是否及时，病程记录是否按时完成。

4.病历规范性：检查病历书写是否符合规范，包括字迹清楚、表述准确、用词规范等。

5.病历连续性：检查病历内容在病程中的连续性，包括诊断、治疗、护理措施的调整和变更。

四、病历质量评价标准

1.优秀：病历内容完整、准确、及时、规范，无任何缺陷。

2.良好：病历内容基本完整、准确、及时、规范，存在轻微缺陷，但不影响临床决策。

3.一般：病历内容存在明显缺陷，但不影响患者安全。

4.不合格：病历内容严重缺陷，影响患者安全，需立即整改。

五、病历质量检查流程

1.病历质量检查小组定期抽取一定比例的运行病历和归档病历进行现场检查。

2.检查过程中，检查人员应认真记录病历中存在的问题，并与当事人进行沟通，提出改进措施。

3.检查结果应在检查结束后及时反馈给相关科室和当事人，并报告院领导。

4.相关科室和当事人应根据检查结果，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。

六、奖惩措施

1.对病历质量评价优秀的个人和科室，给予表彰和奖励。

2.对病历质量评价不合格的个人和科室，视情节严重程度，给予通报批评、经济处罚等处罚，并纳入年度考核。

3.对因病历质量问题导致患者安全事故的，依法追究相关责任人责任。

七、病历质量改进措施

1.加强对医务人员病历书写规范和要求的培训，提高其对病历质量的认识。

2.定期组织病历质量讲评会，分享优秀病历书写经验，分析存在的问题，并提出整改措施。

3.建立病历质量奖惩机制，将病历质量与个人和科室的绩效挂钩，激发医务人员提高病历质量的积极性。

4.强化科室内部管理，科长应加强对本科室病历质量的监督和指导，确保病历质量符合要求。

八、病历质量控制

1.医务部门应建立健全病历质量控制体系，对病历质量进行持续监控。

2.设立病历质量监控小组，负责对病历书写过程中的问题进行及时发现和纠正。

3.利用信息化手段，开发病历质量监控系统，实现病历质量的实时监控和自动提醒。

4.定期对病历质量检查结果进行分析，为医院质量管理提供数据支持。

九、病历质量培训与教育

1.组织定期的病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力。

2.将病历质量教育纳入新员工入职培训和在职继续教育中，使其认识到病历质量的重要性。

3.通过病历质量案例分析，对医务人员进行警示教育，增强其法律意识和责任感。

4.鼓励医务人员参加国内外病历质量研讨会和交流活动，借鉴先进经验和做法。

十、病历质量信息公开

1.医院应定期向社会公开病历质量检查结果，提高医疗服务透明度。

2.对外公布病历质量评价标准，使患者和家属了解医院病历管理的规范和要求。

3.通过患者满意度调查，收集患者对病历质量的意见和建议，不断优化病历质量管理工作。

十一、病历质量应急处置

1.对于病历质量检查中发现的问题，应立即启动应急预案，及时采取措施进行整改。

2.建立病历质量事故上报制度，发现重大病历质量问题，应立即上报院领导和相关部门。

3.对病历质量事故进行严肃处理，追究相关人员责任，并组织全院范围内的大排查，防止类似问题再次发生。

十二、病历质量管理持续改进

1.医院应建立病历质量管理持续改进机制，定期对病历质量管理制度进行评审和修订。

2.鼓励医务人员提出病历质量改进的建议和意见，对采纳的优秀建议给予表彰和奖励。

3.定期开展病历质量回头看活动，对前期发现的问题进行复查，确保整改措施落实到位。

十三、病历质量与医疗安全

1.强化病历质量与医疗安全的关系，提高医务人员对病历质量在医疗安全中重要作用的认识。

2.通过病历质量提升，降低医疗差错和纠纷，保障患者安全。

3.建立医疗安全事件病历分析机制，从病历中查找潜在的安全隐患，预防医疗事故的发生。

十四、病历信息化管理

1.推进病历信息化建设，提高病历管理的效率和准确性。

2.利用电子病历系统，实现病历的实时监控、统计分析和质量控制。

3.定期对电子病历系统进行升级和维护，确保系统稳定运