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安全生产检测检验机构资质
申请书
（增项变更）
申请机构：
申请级别：□甲级□乙级
填表日期：
国家安全生产监督管理总局制
说明
1.本申请书适用于增项、变更的申请。
2.本申请书纸质文本一式三份，签名之处由签名人签字，要字
迹清楚。
3.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方为
有效。
4.技术服务机构通讯信息：
名称：国家安全生产检测技术中心
联系地址：北京市朝阳区北苑路32号甲1号楼安全大厦
邮政编码：100012
电话：、、、
传真：
电子信箱：
1页
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一、申请机构概况
名称
地址
邮政编码传真电话
电子信箱网址
联系人职务
固定电话移动电话
主持工作负责人职务
固定电话移动电话
法定代表人职务
固定电话移动电话
主管单位（部门）
名称
法人单位名称
及地址
法人营业执照(证注册资金
书)编号（万元）
二、申请类型及证书状况
增项（原证书号：有效期至：）
变更（原证书号：有效期至：）
2页
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三、申请机构基本信息
新增可变更的设备设施特点：
固定离开固定设施的现场临时可移动
新增变更项目参加检测能力考核活动情况：
最近3年内参加检测能力考核项目共项。
人员及设备设施变化情况：
申请机构在编人员新增名，减少名，其中专业技术人员新增名，
减少名，（高级职称新增名，减少名，中级职称新增名，减
少名），注册安全工程师新增名，减少名。
申请机构新增仪器设备台（套），设施台（套）；减少
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