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“三甲”复审临床组自评表(通用版)
科室:日期:检查人员:
第二章医院服务
评审标准自评结果存在的问题
2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、
急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。(★
重点)
2.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作
流程,保障绿色通道畅通。
2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进
服务流程,方便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程,危重
患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,
为患者提供连续医疗服务。
2.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识
水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有
知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★重
点)
2.6.2.1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,
并获得其同意,说明内容应有记录。
2.6.3.1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够
使用患者易懂的方式、语言,与患者及其近亲属沟通,并履行书面同意
手续。
2.6.5.1
保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
2.8.1.1
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂
的标识。
2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.5.1执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国
医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.6.1落实创建“平安医院”九点要求,有措施,构建和谐医患关
系、优化医疗执业环境有成效。
第三章患者安全
评审标准自评结果存在的问题
3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡
编号、身份证号码、病历号等)管理。
3.1.2.1在诊疗活动中严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、
年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(★
重点)
3.1.3.1完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新
生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是重症监护
病房、新生儿室,手术室、急诊室等部门,以及意识不清、语言交流障
碍的患者等。
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方。
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流程。
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度与流程。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★重点)
3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”
管理制度与工作流程。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。(★重点)
3.9.1.1
有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。(★重点)
3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报
告系统》网上自愿报告活动。
3.9.3.1
定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。
3.10.1.1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知
识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.10.2.1
主动邀请患者参与医疗安全活动。
第四章
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