病史采集和病历书写规范.pptxVIP

病史采集与病历书写;概念及其重要性;问诊的内容

;（一）一般项目;（二）主诉;（三）现病史;起病情况：包括发病的时间、方式、病因与诱因等

主要症状特点

伴随症状：包括有鉴别意义的阴性症状

病情发展与演变

诊疗经过：去过哪些医院？做过哪些检查？诊断什么病？接受过哪些治疗及疗效如何？

病后一般情况的改变（包括精神、体力、食欲、睡眠、大小便情况——吃、喝、拉、撒、睡、体重等情况）;（四）既往史;（五）系统回顾;（六）个人史;（七）婚姻史;（八）月经史和生育史;（九）家族遗传史;问诊的要求;接诊方法与技巧;（一）患者的权利与义务

;（二）接诊的基本要素;（三）不同背景下的接诊;病历书写;（一）病历的种类;（二）病历书写的重要性;（三）病历书写的一般要求;（四）病历书写的时限要求;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;

病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成;

日常病程记录的时限要求

病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;

病重患者至少2天记录一次病程记录；

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;

对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录;;交班记录应当在交班前由交班医生完成;

接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成;

转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）;

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;

手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成;

手术记录应当在术后24小时内完成;

出院记录应当在患者出院后24小时内完成;

死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。;（五）大病历书写框架;（六）首次病程记录书写