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病历资料授权委托

合同编号：__________

病历资料授权委托

甲方（授权方）：

名称：______________________

地址：______________________

法定代表人：__________________

联系电话：__________________

乙方（受托方）：

名称：______________________

地址：______________________

法定代表人：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方为某病历资料的所有权人，现需乙方协助处理与该病历资料相关的事宜，双方经充分协商，就授权事项达成如下协议：

第一条授权范围

1.1甲方授权乙方在合法合规的前提下，代为办理与该病历资料相关的下列事宜：

（1）查询、复印、封存、借阅病历资料；

（2）获取病历资料的复印件或电子版；

（3）参与病历资料的讨论、鉴定、质控等相关工作；

（4）根据法律法规及甲方需求，办理与病历资料相关的其他事宜。

1.2乙方应在甲方授权范围内行使权利，不得超越授权范围行事。

第二条授权期限

2.1本授权委托自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年，自授权委托书签署之日起计算。

2.2如乙方在授权期限内需延长授权范围或期限，应提前向甲方提出书面申请，经甲方同意后予以延长。

第三条保密义