房颤卒中预防.ppt

房颤卒中预防;心房颤动与脑卒中

心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝方略

抗凝药物的选择

华法林抗凝治疗

非维生素K拮抗剂口服抗凝药

抗血小板治疗

缺血性卒中后抗凝治疗

左心耳封堵在心房颤动脑卒中防止的应用

房颤脑卒中防止的总体治疗提议

;房颤发病率约1%~2%。我国30~85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上患病率达30％以上

非瓣膜病房颤最常见。瓣膜病房颤中，二尖瓣狭窄患者房颤发病率最高

脑卒中是最常见的并发症。房颤所致脑卒中占所有脑卒中的15%～20%。

房颤有关脑卒中致残率高,致死率高,易复发;;Holter监测;长期的持续监测更有助于发现NVAF患者;左心房;对于大部分房颤患者，

您最常使用的卒中防止方案是;;;RRR(%)?;RRR(%)*;伴有至少一项危险原因的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目的INR2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75mgqd+阿司匹林75-100mgqd治疗(N=3335)。

重要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡构成的复合终点。;;出血;目前推荐采用CHA2DS2-VASC评分。男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。评分为1分（除外女性性别得分者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险。

;非瓣膜病房颤脑卒中的风险评估与抗凝方略;瓣膜病房颤脑卒中的风险评估与抗凝方略;

房颤脑卒中出血风险评估与抗凝方略

;在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评估，确定对应的治疗方案。出血危险评估，分为可纠正和不可纠正的危险原因。

出血风险高的患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。

出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高,若患者具有抗凝治疗适应证,出血风险亦高时,需对其进行更为审慎的获益风险评估,纠正出血风险的可逆性原因,严密监测,制定合适的抗凝治疗方案。

;抗凝药的选择;内源性凝血途径;具有抗凝适应症的非瓣膜病房颤患者，华法林或NOACs均可选用。基于NOACs优势，非瓣膜病房颤患者脑卒中防止优先推荐NOACs。

瓣膜病房???患者的抗栓治疗，由于NOACs尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林。

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;NOACs也可用于华法林治疗INR控制不理想时。有证据表明，SAMe-TT2R2评分也许预测华法林治疗效果。

根据SAMe-TT2R2积分选择NOAC或华法林，0~2分的患者可应用华法林治疗，2分时考虑更换为NOACs。;华法林通过克制环氧化维生素K还原酶，克制维生素K还原，使凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。

华法林还可因克制抗凝蛋白调整素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。

;华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸取，生物运用度100%。口服给药后90min达血药浓度峰值，半衰期36~42h

经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄

华法林吸取、药物动力学及药效学受遗传和环境原因（例如药物、饮食、多种疾病状态）影响

;药物-食物相互作用;明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶、胺碘酮

轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑。

减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平

长期饮酒可减弱华法林抗凝作用;华法林初始剂量

提议初始剂量为1~3mg，可在2~4周到达目的范围。老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可合适减少。假如需要迅速抗凝，予以一般肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，在予以肝素的第1天或第2天即予以华法林，当INR到达目的范围后，停用一般肝素或低分子肝素。;华法林抗凝作用监测

监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反应凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的克制程度。

抗凝强度：定期监测INR并据此调整华法林剂量。控制INR2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。;监测频率：初次服用华法林后2~3d监测INR；口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR到达治疗目的并维持至少两天。此后，数天至1周监测1次，，稳定患者可每4周监测1次。;;华法林抗凝治疗;INR升高明显（5.0~10.0）时，暂停华法林1d或数天，重新开始用药时调整剂量并亲密监测。假如患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采用更积极的措施迅速减少INR，包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、